本篇文献是关于吲哚箐绿（ICG）红外线成像系统在胃癌淋巴结清扫中的应用，由韩国学者撰写，结论证实其有效性和可行性。
吲哚青绿近红外成像评估腹腔镜胃癌切除术中淋巴结清扫完整性摘要
目的本研究评价了近红外成像(NIR)与吲哚青绿(Icg)在胃癌腹腔镜淋巴结清扫(LN)完全性研究中的可行性。
材料和方法安排腹腔镜胃切除术治疗胃癌的患者参加了这项研究。术中注射ICG(0.05mg/mL)后，行LN清扫术。常规腹腔镜下解剖后，在NIR模式下，对感兴趣的LN站进行检查，以定位任何额外的ICG染色(E)组织，并将这些组织切除并送病理证实。这项技术分两个步骤进行测试：幽门下淋巴结清扫(步骤1)和正确根治性淋巴结清扫后所有的淋巴结回顾性检查(步骤2)。
结果第1步：15例行腹腔镜保留幽门胃切除术(LPPG)，15例行腹腔镜远端胃切除术(LDG)。
LPPG和LDG分别获得7个和2个E-组织。从检出的E-组织中，LPPG和LDG分别获得1和0组织为LN。第2步：入选20例，其中D1型13例，D2型7例。5例中检出6例E-组织，病理证实1例为LN。总的来说，检测并移除15个E-组织，并在病理学检查中确认2个组织作为LNS。两组淋巴结均来自第6组淋巴结，LDG组和LPPG组各1例。
结论NIR显像可为胃癌腹腔镜下淋巴结清扫术提供额外的淋巴结检测，尤其是在幽门下区。
介绍
大多数癌症专家认为，充分的淋巴结清扫有助于胃癌的治疗。胃解剖结构中，具有复杂淋巴管的多个血管系统增加了在没有术后发病率的情况下进行根治性胃切除术的难度。因为在进行根治性LN解剖时需要高水平的熟练程度，对潜在的LNS进行额外的鉴别可能会改善手术的结果。我们以前曾报道过，在临床动物模型中注射稀释后的吲哚青绿(Icg)和近红外(NIR)成像在临床上适用于鉴别注射部位附近的lns。ICG注射不仅有助于LNS的检测，而且还有助于淋巴管的检测。因此，这是一种低毒、超敏的方法，可以帮助鉴别胃周围淋巴结构的复杂解剖。尽管ICG显示出快速和广泛的分散，并有足够的滴定和定量，但NIR辅助的视图可以传送到操作监视器，以便仅在染料存在的情况下能识别解剖结构。本研究的目的是评估ICG注射近红外成像(NIR）在腹腔镜下淋巴结清扫术(LN)治疗胃癌完全性中的可行性。
材料和方法
患者
年1月至年3月期间，医院计划进行腹腔镜胃切除术作为胃癌主要治疗手段的患者被认为符合标准。所有手术都是按照术前诊断进行的，而不考虑NIR检查的结果。这项研究得到了首尔机构审查委员会的批准。韩国医院(批准号：--)，所有患者均在术前签书面同意。所有程序都是按照负责人实验委员会（机构和国家）的道德标准和《赫尔辛基宣言》进行的。
研究设计
一项前瞻性的非随机研究，旨在研究近红外成像与ICG在胃手术中的额外作用。在此基础上，分两步对LN解剖的完全性进行了评估。首先，它被应用于幽门下淋巴结（NO.6）清扫术的评估，因为它被认为是胃癌手术中最具挑战性的一步。在这一步中，同时接受腹腔镜保留幽门胃切除术（LPPG）的患者和接受腹腔镜远端胃切除术（LDG）的患者数量相同，并对NO.6的完整性进行了评述。针对NO.6，在胃窦壁前、后、小、大曲率的4个部位，经术中内镜检查，再经腹腔镜检查，注入ICG(前、后、小、大曲率)。白光下解剖后，用近红外成像观察幽门下区。此外，切除了6e染色的组织，并以同样的方式进行病理检查。
在第二步中，研究了在远端胃切除术(1，3，4sb，4d，5，6，7，8，9和/或11p，12)中参与适当LN解剖(d1或d2)的所有部位。ICG在3个部位(腔内、角度和低体部)沿小曲率注入，在对侧大曲率的3个部位注入，与小曲率的注射部位成对侧。在对所有目标LN进行解剖后,对切除的淋巴结进行复查用近红外成像。解剖并切除具有ICG摄取的其他残余软组织(E)，并送病理检查。
术前检查
所有患者的诊断都是根据病理证实的内镜活检的原发肿瘤。内镜超声与胃灌注体层摄影术所有病例均行L分期。术前1~3天，所有患者均行内镜下内镜夹闭，由胃肠医师进行，以标记早期胃癌的病变。在我们的实践中，内镜下夹闭是标记肿瘤位置的常规方法，它是为了病人的安全，作为一种抢救程序，以方便术中内镜检查，并作为一个里程碑，以避免在粘膜下注射ICG。
ICG
本研究中使用的注射程序是基于先前临床前研究的结果。在本研究中，LN活检ICG的最佳制备方法是在4-5个部位注射0.05~0.1mg/mL的1mL溶液。本研究采用2.5mg/mLICG溶液(日本大阪第一制药有限公司)，用0.9%生理盐水稀释，制成0.05mg/mL。在解剖前15分钟，在每个部位注射该溶液(1mL)。
外科手术与NIR系统
本研究采用一种具有近红外功能的腹腔镜系统(德国图坦林根，KarlStorzGmbHCo.kg)。从白光到ICG模式的转换是用脚踏板完成的。这些图像是用一个全高清相机系统(Image1S?NIR-icg系统；karlstorzgmbhco.kg)与10毫米30°镜(霍普金斯望远镜；kar)连接的。
激活近红外模式后，白光被关闭，近红外视觉被打开，产生了近红外荧光成像(NIR-ICG)模式(图1和图2)。所有病人，胃镜下黏膜下注射后15分NIR模式被激活，以确认ICG注射的质量和识别扩散到淋巴通道。
图1.内镜下黏膜下注射(窦部4个部位)后5分钟幽门下区的观察：(A)在白光下，(B)在近红外模式下。
图2.内镜下粘膜下注射ICG后胃前壁荧光的双向分散：(A)在白光下和(B)近红外模式下。
腹腔镜解剖期NIR模式关闭。在完成淋巴结解剖后，启动NIR模式，并对每站淋巴结进行仔细检查。收集每一个具有ICG摄取的额外组织，并发送组织学确认。组织采集的标准是在腹腔镜下组织在近红外模式下的显影。根据《日本胃癌治疗指南》进行所有手术，根据日本分类]，根据胃癌的定义进行体外LN解剖。
数据收集
记录了人口学、外科、临床病理和临床结局。将术中胃镜检查的持续时间记录为从插管到拔管的时间。所有术后并发症均采用ClavienDindo分类进行记录和分级。所有被认为是与ICG注射有关的不良事件的结果都被收集并记录下来。计算卡方，用学生t检验进行均数比较。所有试验均为双侧，P值0.05视为显著性。所有统计分析均使用ibmspss统计版21(IBM公司，芝加哥，美国)进行。
结果
人口统计学和临床结局
在52例接受近红外成像辅助根治性腹腔镜胃切除术的患者中，2例因安全问题被排除在研究之外。1例由于肝硬变所致的胃静脉曲张破裂，1例患者进行了有限的LN解剖。由于极端解剖变异，另一个患者被排除在研究中。排除上述患者后，将15例接受LPPG的患者进行幽门下LN切除术的完整性与15例接受LDG治疗的患者进行比较。回顾性分析20例LN解剖的完全性。D1解剖13例，D2解剖7例),所有患者均接受定期治疗，未改用开腹或全胃切除术。未报告因icg注射或NIR摄像系统而产生的不良事件或额外发病率。
表1显示了接受检查的病人的人口特征。患者平均年龄58±11.5岁，男性占72%，平均体重指数(BMI)为24.2±2.5kg/m。2.对20例接受LDG检查的患者进行了回顾性分析，以确保所有解剖站淋巴结解剖的完全性。
报告共3例并发症：远端胃切除术1例，术后肠梗阻1例，LPPG后幽门痉挛1例。幽门痉挛患者需经透视引导球囊扩张，一次干预后幽门痉挛消失。
荧光引导成像
用近红外摄像机检测ICG摄取的第一个淋巴结的平均时间为.8±86.1秒。在腹腔镜NIR视图中,注射部位可立即识别为蓝色荧光区，延伸至沿胃内脏和胃内脏内部流动的细淋巴管。淋巴流的合并在图1中示出。ICG在到达最接近的LNS和附近的淋巴管之前排入胃的内脏壁中的层流中。当在胃前壁进行粘膜下注射时，ICG向多个方向引流（图2）。应用NIR系统可以较好地检测ICG摄取组织，并检测和去除LNS外的ICG摄取组织(图3)。
步骤1:下幽门解剖的完整性
在该步骤中，入组15名接受LPPG的患者和15名接受LDG的患者入组.在这些病人中，男女之比为11∶4，平均年龄为58.7士10.3(41-81)岁。LPPG病例的平均手术时间为.8±42.7分钟,LDG组.9±50.2min(P=0.)。LPPG患者术后平均住院时间为9.9±6.1天，LDG病例平均住院时间为9.5±6.0天（P=1.）。
图3：使用NIR照相机引导的附加组织解剖的比较。在LPPG的情况下解剖附近的红外动脉之前：(a)在白光视图下，和(b)在NIR模式下。解剖后：(c)在白光视图下和(d)用NIR模式进行确认。解剖后，在LDG：（E）下的胃左动脉中，组织具有额外的ICG摄取（E-组织）：（E）在白光下，（F）在N下红外模式在白光和近红外模式下进一步解剖E-组织(G)和(H)。
表2LPPG组与LDG组LN解剖结果比较。BMI在各组间无显着性差异。LPPG和LDG分别为41.4±12.0和36.6±14.5(P=0.)。检出幽门下淋巴结数LPPG为6.7±3.0，LDG为4.4±3.2(P=0.)。
在E-组织方面，LPPG组有7例E-组织，LDG组有2例(P=0.)。..此外，LPPG组有1例LN未见肿瘤，而LDG组病理检查未见LN。
步骤2：LDG中所有解剖站的LN解剖完整性，在这个步骤中(n=20名病人)，D1+组的平均手术时间为.7±56.4分钟，D2组的平均手术时间为.7±53.4分钟（表3）D1解剖的回收LN平均数为37.2±12.6，D2解剖的平均回收数为39.1±11.1（P=0.）
对5例患者进行常规淋巴结解剖后，共采集6例E-组织。在20例患者中，第1、3、4SB、6和7站的E-组织数分别为1(5%)、1(5%)、1(10%)和1(5%)。病理检查发现1例LN(5%)是从第6站取回的多余组织中的1例(5%)。
LN解剖的整体完全性
50例患者中有14例(28%)在手术后发现15例E型组织。在15例E-组织中，2例(4%)组织学证实为LNS，无肿瘤累及。两个淋巴结都是从幽门下LN中提取出来的。非LNS组织主要为脂肪组织(n=13)或淋巴管组织(n=1)。
BMIandICG
术中平均胃镜检查时间为11.5±3.7分钟，到第一个ICG淋巴结摄取的平均时间为秒。第一次ICG淋巴结摄取的平均时间因BMI而异，BMI为24kg/m2组的时间长于BMI24kg/m2组（±51.6vs..1±.3秒，P=0.），较高的BMI也影响手术时间。（体重指数≥24kg/m2组±47min，BMI24kg/m2组±46.7min)，然而，BMI不影响术中胃镜检查下粘膜下注射的手术时间（表4）
讨论
本研究旨在调查由经验丰富的外科医生在大样本容量中心进行的根治性腹腔镜胃切除术的NIR系统的临床应用。本研究报告了近红外ICG技术在腹腔镜LN解剖中应用最早、最大的一种方法在胃癌手术中的应用经验。由于脉管系统的解剖学变化和胚胎平面的结合，对幽门外区域的完全解剖在技术上具有挑战性，而对于胃网膜右血管的淋巴结转移在下三分之一和中三分之一的胃癌中是常见的。保留幽门的胃切除术在解剖后留下软组织的可能性高于远端胃切除术，并且从动脉和静脉的小分支中取出组织，同时保留它们需要更高水平的手术技巧，最近，已采用ICG荧光技术进行术中血管成像以克服这一障碍。在此背景下，除了在LDG术中，我们还报告了在LPPG术中幽门外区域LN切除的完整性。虽然LPPG摄取ICG的组织多于LDG，但未能显示出统计学差异。
我们的研究的局限性之一是假阳性率很高。在另外15个具有ICG摄取的组织标本中，仅获得2个实际LN和13个内脏脂肪标本，能量装置（如电刀超声刀）的高温或LN的强力处理可能会破坏节点结构，导致其畸形。由于在这种情况下出现假阳性，以及早期胃癌患者不必要的软组织解剖可能导致额外的损伤，因此需要谨慎使用。
此外，与以前的模态相比，NIR相机甚至可以从操作区域检测到非常小部分的ICG，这在该技术的早期应用中可能会令人困惑。ICG信号的额外定量可以提供补充信息以区分具有不同荧光摄取水平的组织。一种定量的方法可以抵消假阳性的icg组织，并提供关于目标组织的精确信息。
由于两个原因，很难考虑本研究的样本量。首先，这是一项研究，评估NIR-ICG技术在不同胃大部切除术中的可行性。其次，尽管已经证明各种方法在胃癌绘图中是安全且有用的，但是没有关于使用NIR-ICG技术完成LN解剖的报道，这使得难以计算预期事件发展所需的样本数量。[13-15]。由于在患者登记之前未进行或报告所研究的程序，因此难以遵循常规样本量计算。为了弥补这个问题，我们认为这项研究应该归类为创新，发展，探索，评估，长期（IDEAL）阶段2a研究。如以前有关外科手术的文章所介绍的那样。
随机化本来可以为这项研究提供更有力的证据；然而，目前的NIR-ICG技术协议仍需进一步修订，在收集了更多关于这项技术的背景数据之后，以及在建立了更完善的协议之后，应该进行随机的临床试验。
根据我们的经验，成功淋巴绘图的关键因素是示踪剂的追踪。注射的浓度和量与分散的时间和程度有关。正确的浓度和剂量应根据研究的设计和目的进行校准。我们采用临床前研究的最低浓度(0.05毫克/毫升)，从胃内多次注射(4-6)获得最佳结果。其次，粘膜下注射技能是重要的。注射过深导致血管内注射，导致相邻器官的完全模糊。在溢出的情况下，即使少量也会污染手术区域。当ICG仅在粘膜表面注射时，注意到ICG灌注到淋巴系统的层流中的滞后时间，使得难以确定手术是否成功。
在这项研究中，我们不得不排除1例。最初，我们进行了手术；但是，在沿着胰腺的解剖过程中，我们发现了严重的血管异常，门静脉穿过胰头的前表面，穿过十二指肠的第二部分。肝总动脉完全被胃左动脉的异常肝动脉所取代。为了患者的安全，我们决定将患者从研究中退出，并且NIR摄像机在手术的其余部分打开。通过ICG增强荧光直到手术结束，由于虚拟淋巴管造影，我们能够进行一次非常舒适和安全的手术，这允许外科医生将淋巴结构与其他解剖结构区分开，并避免损伤不熟悉的血管解剖结构。在这例手术中，额外的视觉信息为操作者提供了更高水平的确认，以避免在进行D2解剖时潜在的伤害和出血，这对于经验丰富的胃外科医生也是有帮助的。这种NIR技术可以提供安全视觉确认解剖淋巴组织的指导，并可以改善复杂淋巴清扫术中的术中决策。
总之，本报告显示了NIR相机系统在胃癌腹腔镜胃切除术中的可行性和有效性，这得益于我们在LN图谱绘制方面的经验。图像的质量取决于示踪剂的制备和注入的质量。根据我们的经验，这项技术的好处似乎仅限于标准腹腔镜根治性胃大部切除术的正常解剖。
这项研究的临床意义是，即使对于腹腔镜D2解剖具有高水平经验的外科医生，NIR系统也可以作为一种补充工具，用于确认非典型解剖结构患者的完整LN切除。同时，对于没有经验的外科医生，要进行LPPG等功能保留手术，更加确认完整的解剖有利于外科手术，以克服LN解剖不足的局限性。
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