淋巴显微外科手术的生理学原理
KETANM.PATEL,MICHAELSOSINandMING-HUEICHENG
要点：
淋巴系统受损后，淋巴水肿的形成包括可预测的疾病进展，通过受累区域内的组织学、结构和压力梯度变化呈现。
除了局部位点的淋巴水肿，还必须考虑整个淋巴系统的改变，以便在淋巴显微手术后获得一致的疗效。
了解疾病的进展为选择干预的解剖部位和显微外科手术类型的决策提供了基础。
手术干预的时机可能有助于决定外科手术的类型、最佳的接受手术的部位以及可能实现的疗效。
前言
用于淋巴水肿的重建显微外科手术越来越受欢迎。传统的淋巴水肿治疗体系如今正被修正以包含复杂的显微外科手术。重建显微外科领域已迅速经历了创新和技术改进，主要基于动脉和静脉系统以及皮肤/肌肉解剖结构和灌注。淋巴显微手术代表了具有独特生理学因素的独特学科。淋巴学和淋巴水肿相关疾病领域的研究者为解决淋巴水肿的外科手术奠定了基础。尤其是，在世界各地严格挑选的中心中，显微外科手术后的疗效存在差异，但是某些团队已经能够证明使用他们的技术具有可重现的疗效。尽管技术上的原因可能可在一定程度解释疗效差异，但是对淋巴系统动力学方面缺乏深入的了解可能进一步解释这种差异。淋巴系统是静脉系统的胚胎学衍生物，因此具有某些生理学相似性。但是，血管和淋巴系统的重要差异至关重要，在考虑淋巴显微手术时需要清楚地理解。在原发性或先天性淋巴水肿病例中，对系统各组成部分的缺失和/或功能异常的特殊考虑将可使得在这些独特病例中做出恰当的手术决策。在工业化国家占大多数病例的继发性淋巴水肿中，破坏性的生理改变以特征性方式发生。本章的目的是突出并强调淋巴病理生理学的指导原则及其在显微外科中的应用，以使临床医生能够优化其决策过程并实现可重现的疗效。疾病进展及淋巴超微结构改变
与全身其他疾病实体相似，临床表现和症状的出现会在慢性损伤发展到一定程度后发生。在继发性淋巴水肿的情况下，淋巴结清扫和淋巴管损伤是最初的损伤。受伤（手术、放射线、化学疗法和/或创伤）后，受损淋巴管的愈合或再生可能会取得不同程度的成功。当新辅助治疗或辅助放疗纳入治疗时，天生组织的自发愈合和再生能力会进一步受到限制。在最初的损伤或生理性淋巴流动破坏之后，在形成临床上明显的淋巴水肿之前会发生一系列事件。在正常的生理状态下，淋巴液通过集合淋巴管和前集合淋巴管的主动泵送机制（由平滑肌细胞组成）、结合单向瓣膜的协同作用，沿肢体推进（Figure8.1）。同步lymphangion(功能性淋巴单元)的收缩进一步促进了向心性负压，从而增强了单向淋巴流动的全身推进。实际上，淋巴的推进随着蠕动波发生，且随着蠕动腔内压力的升高，收缩频率增加（Figure8.2）。近端损伤导致损伤部位淋巴液流出受损，并增加淋巴液流动阻力致使淋巴管腔内高压。遵循这种淋巴动力学条件的变化会导致特征性病理（Figure8.3）。随着腔内压力持续升高，淋巴管扩张发展至病理性扩张状态。这导致不可逆的瓣膜功能不全，随后腔内瓣膜的结构破坏继续发生，伴随腔外淋巴管的平滑肌细胞和结缔组织重塑，并损伤淋巴运动的单向功能。此阶段的淋巴流动是双向的，其可能会受到重力、肌肉收缩、压缩疗法等外力的作用，并且回应腔内压力梯度。作为一种代偿机制，沿淋巴管壁的平滑肌细胞肥大，邻近细胞将表现出类似于收缩性平滑肌细胞的表型属性。肥大过程继之以最终的管腔闭塞，从而导致淋巴流反流至皮下淋巴管。一旦皮下淋巴管不堪重负，淋巴外渗将导致淋巴水肿的临床体征（Figure8.3）。在临床淋巴水肿情况下，这一系列事件可能因患者而异，但事件的发生顺序是可预测的。淋巴管的组织学评估显示超微结构变化以可预测和特征性方式发生。有趣的是，患病的淋巴管异质性存在于各个患者中，这表明淋巴管的超微结构变化与疾病的进展相一致。在临床上较晚期的患者中发现较高密度的晚期组织学改变。这些结果凸显了这样的观察，即单个患者在不同的严重程度分期都可能有病变的淋巴管。淋巴结构的改变在淋巴影像研究中也很明显，这些研究支持支持组织学研究结果，并阐明从亚临床到临床上明显的淋巴水肿进展的概念。双向流动、四肢远端部分染料的静态网络以及注射部位染料的积累，已在无症状的、被认为有发病风险的患者、和显示继发于近端淋巴管损害后的慢性改变的有症状的患者中观察到。影像学提供了一种观察淋巴管网络的动态方法，吲哚菁绿（ICG）弥散模式也已根据疾病的严重程度进行了描述。最终，淋巴管功能不全演变成慢性病理过程，导致单个淋巴管恶化，导致更高密度的狭窄和闭塞的管腔。一旦相应的水肿dependentedema在临床上明显，就可以推断上述结构改变已经发生。淋巴液的静脉分流VenousShuntingofLymphaticFluid淋巴静脉旁路（Lymphovenousbypass，LVB）、分流和吻合（LVA）都是描述淋巴液人工引流进入静脉系统的术语。如果正确施行，淋巴静脉分流技术将使淋巴系统减压。除了这些手术的技术复杂性外，还需要对如何利用患病的淋巴系统以最大化淋巴流出量有透彻的了解，以实现可重现的疗效。
将淋巴液转移到相邻静脉中的这些初始技术的早期经验，间接表明吻合技术能暂时性改善淋巴水肿，但最终失去作用。自从这些早期干预措施以来，更严格的评估、技术改进和不断扩展的临床经验已产生改善的结果和可再现的疗效。除了手术技术的改进之外，使用ICG淋巴造影进行的实时淋巴动力学评估和红外（near-infrared，NIR）荧光检查法提供了一种动态绘制和监测浅表淋巴系统的方法。这些创新的工具比传统的淋巴闪烁显像更易于实施，并极大地促进了淋巴静脉分流技术及随后的疗效的成功再现。成功地施行实用的淋巴静脉分流手术需要结合生理条件。着眼于淋巴管，早期疾病将表现出正常的血管结构，并保留推进的淋巴流。在这些患者中选择静脉分流技术，需要充分利用lymphangion固有的泵吸机制，协同完整的瓣膜功能。淋巴静脉吻合术将导致远端淋巴管高压的减压，尽管在患者当前的疾病状态下近端腔内功能不全可能已经发生或可能尚未发生。这一事实的重要性应决定是否进行side-to-end吻合还是end-to-end吻合，并应决定分流手术的位置（Figure8.4）。当更晚期分期的淋巴疾病出现时，在肢体的远端和近端解剖位置的淋巴管内可能存在淋巴瓣膜病和随之出现的双向血流。侧-端技术side-to-endtechniques能够对近端和远端受影响区域进行减压，因为淋巴流向吻合区域从两个方向发生（Figure8.3C）。一旦与低压静脉系统（如皮下静脉）建立沟通，初始淋巴压力就会下降，但是如果将吻合口放置在近端，则影响淋巴双向流动的重力可能会与低静脉压竞争，从而导致液体流动改道。在缺乏淋巴泵送机制的情况下，端到侧吻合可成功获得暂时性减压，当以向远端而不是近端的方式时可能能更好改道淋巴，因为远端转移也应减压大量近端不足的淋巴管（图8.4C）。多种因素，如浅表间隔室压力、静脉压力、肢体的体位以及淋巴静脉引流的位置等，将影响手术干预的成功。推荐LVA重建下游淋巴的推进后继续进行综合消肿治疗（转载请注明：http://www.lcdspec.net/xzlbszzl/4396.html
