乳腺癌术后上肢淋巴水肿康复
广医院
曹湾黄小蓓
曹湾覃兰惠黄小蓓韦汶伽
乳腺癌上肢淋巴水肿康复
病例摘要
患者赵某某，女，68岁。
主诉
左上肢肿胀5年余，急性加重3天
病例特点
1.中年女性患者，慢性病程，急性加重。
2.患者年4月19日因左侧乳腺肿块行左乳改良根治术，术中病理诊断为（左乳）浸润性导管癌II级，清扫淋巴结20枚，6枚转移，ER(++)，PR(+)，HER-2（-）。术前行多西他赛+表柔比星新辅助化疗2次，术后行TE新辅助化疗3次,25次放疗，并规律服用依西美坦片内分泌治疗药物。年10月中旬患者发现左上肢红肿、疼痛、皮温增高，诊断为左上肢蜂窝织炎（金色葡萄球菌感染），否认手指麻木，否认运动受限、感觉减退、焦虑、认知障碍等情况，遂放弃第6次化疗。予抗炎消肿治疗，症状较前缓解，但仍存在左上肢肿胀，未规律治疗。今左上肢肿胀加重，伴皮温增高、疼痛3天，全身发热半天，来我院就诊，门诊诊断“乳腺癌术后左上肢淋巴水肿”，“蜂窝织炎”。本次发病来，患者精神、饮食、睡眠可，二便无特殊，体重未见明显改变。
3.既往史：否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认其他慢性病病史，否认传染病病史，年4月行乳腺癌切除术（详见现病史），否认其他重大手术史，否认输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。无家族史。
4.专科查体（含康复评定）：T：38.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：/66mmHg。患者神志清，精神可，步入病房，言语对答正常。左胸部可见手术疤痕，左乳缺如。左前臂及左手较右侧显著肿胀。左上肢皮肤发红，皮温增高，触诊皮脂变硬，弹性下降，皮肤紧张度升高（见图1、图2）。皮肤、指甲营养正常，无异常出汗情况。Pitting征（+），Stemer征（+），臂围测量（距离尺骨茎突0cm-10cm-20cm-30cm-40cm）右上肢：15.9cm-20.9cm-25.3cm-26.5cm-28.8cm；左侧：18.3cm-26.2cm-28.8cm-32cm-31.9cm，差值（D）：2.4cm-5.3cm-3.5cm-5.5cm-3.1cm。左上肢关键肌肌力4级，右上肢关键肌肌力正常，左肩关节活动度见表2。疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）评分：5分，认知功能评定（MMSE）评分：30分，日常生活能力（改良Barthel指数）评分：95分，日常生活能力自理。
表1双侧臂围评估
表2关节活动度评估
功能性内外旋
辅助检查
年3月16日血常规：白细胞计数9.73*/L,粒细胞计数7.08*/L，红细胞计数3.66*/L，血红蛋白g/L，粒细胞比率72.8%，C-反应蛋白.41mg/L。
诊断
（1）左侧乳腺癌术后
左上肢淋巴水肿
左肩关活动受限
（2）蜂窝织炎
诊断依据
综合病史、症状、查体、血常规可明确诊断。
鉴别诊断
1.术后水肿：乳腺术后由于包扎，血流不畅等因素会在术后出现水肿，但在手术2周后会逐渐消退。该患者术后6年余，可排除。
2.放射性臂丛神经损伤：也会出现肿胀，但一般会伴随肌力减退、感觉障碍等症状。肌电图可鉴别。
主要功能障碍：
左上肢肿胀：左上臂、前臂及左手肿胀。
左肩关节活动障碍：主要表现为外展和功能性内外旋受限。
感觉功能障碍：以左腋窝为圆心，半径10-15cm范围内轻触觉、痛觉减退。
心理功能障碍：疼痛，患者可能有焦虑症状。
康复治疗方案
1.连续抗炎消肿2周；
2.抗炎1周后，进行徒手淋巴引流+配合多层绷带加压包扎促进淋巴回流，消除上肢肿胀；（动图1）
3.康复体操训练；
4.宣教与护理：淋巴水肿危险因素宣教，加压包扎后肢体末梢血运观察及皮肤护理；
5.予以心理疏导，缓解患者焦虑情绪；
6.淋巴水肿自我管理
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