脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤,在损害的相应节段出现的运动、感觉和括约肌功能障碍、肌张力异常及病理反射等相应改变。
脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质,常表现为不同程度的截瘫或四肢瘫。同时,脊髓损伤瘫痪后将引起一系列生理功能的紊乱,导致多系統合并症的出现,严重地影响患者的日常生活能力。
1SCI的早期康复治疗
脊髓损伤早期是指从损伤开始到脊柱可负重为止。其治疗的基本目的:使骨折复位,稳定病情,恢复或至少保持现有的神经功能。避免可能发生的并发症,全面观察、准确记录病情变化,特别是神经系统和呼吸系统的情况,及早进行康复干预,以争取达到全面康复的目的。
1.1体位康复
脊髓损伤后,保持正确姿势,对骨折部位的正确排列非常有利,同时对于预防褥疮、关节挛缩及痉挛的发生是至关重要的。
卧位:颈髓损伤者,保持头颈中立位、平直位或10°~15°略屈位。头颅牵引患者,保持头高脚低位,倾斜角15°,防止颈部过伸,防止向任何方向弯曲,将枕头理平后垫于肩、颈、头下,左右各放沙袋或颈围固定制动。胸腰段脊髓损伤患者,腰下垫5cm以下薄枕以保持脊柱的自然生理弧度,使之不过伸或过屈,防止发生畸形及进一步加重骨折移位和脊髓损伤。
翻身:对于上肢功能完全丧失的患者,需完全依靠陪护人员进行体位的变换和移动,应保持身体纵轴的一致性,避免扭曲、旋转和拖拉。白天1~2小时翻身一次,夜间可适当延长时间,以保证患者的睡眠。对于上肢功能尚存的患者,要指导患者利用上肢主动变换体位。
1.2呼吸系统康复
SCI患者因长时间卧床极易发生呼吸道感染,尤其是颈髓损伤患者,因呼吸肌麻痹,肺泡低通气、咳嗽反射障碍、分泌物肺内沉积引起肺部感染。因此早期开始并持续进行物理治疗、呼吸功能锻炼,支持呼吸肌活动,机械性扩张肺泡以预防肺不张;抗感染,补充营养及体液;氧气吸入,保持呼吸道通畅;正确的翻身拍背,促进痰液的排出;定期的雾化吸入,达到稀释痰液,每日进行2~3次以上的呼吸操和排痰训练,减少感染机会。
1.3患肢功能康复
SCI患者的患肢功能恢复,应根据脊髓损伤的平面、类型及残存的运动感觉功能,以及年龄、体质、特征、有无复合伤、术后恢复情况,制定出不同的康复治疗计划。
早期的康复训练,即卧床期的被动训练:主要目的是促进下肢肌力的恢复,防止肌肉萎缩、关节强直、对抗痉挛等。被动训练手法强度要适度,由近向远。迟缓性瘫痪手法宜重,时间宜短;痉挛性瘫痪手法宜轻,时间宜长。每次活动达到关节活动最大范围,活动顺序为先大关节,后小关节,每个关节活动3~5次,每天2~3次,每次约15分钟。训练后要注意保持肢体功能位。使用挡足板放在床尾,使患者下肢与板成90°,预防足下垂。
2SCI恢复期的康复治疗
2.1肌力康复训练
主要目的是使肌力达到3级以上,恢复其实用功能,防止废用性萎缩,促进神经系统损伤后的肌力恢复,增强躯干肌力和调整腹背肌力平衡,改善脊柱生理弧度,增加脊柱的稳定性,有助于走站立平衡。
根据肌力的大小不同将其分为以下几种方式:
①当肌力为0级时,进行肌肉电刺激疗法以延缓肌肉萎缩。
②当肌力为1~2级时,仍可采用肌肉电刺激,并开始助力运动练习,即在肌肉主动收缩同时施加外力的帮忙,以便完成较大幅度的关节活动。
③当肌力为2级时,可进行减除重力负荷的主动运动。如吊带悬挂肢体、温水浴中运动。
④当肌力为3级时,应完全由患者主动运动完成,既不需要助力,也不需要克服外来阻力,可以根据具体情况进行单关节或多关节、单方向活多方向不同速度或幅度的运动,根据病情选择肌肉收缩形式与运动强度。
2.2卧位康复训练
指导患者床垫上移动身体和翻身,加强上肢肌肉锻炼,尽快增强残存的肌肉力量,如哑铃、拉力器、矫形器等。
2.3坐位康复训练
利用背架起坐,角度由小变大,然后练习坐位平衡,由双手支撑到双手离床,至少每日练习2次,训练方法要由易到难,由稳定体位逐渐过渡到不稳定体位,根据患者不同病情有针对性的加以调整。
2.4立位康复训练
可在斜板上直立训练,斜板斜度由小到大,直至完全站立。高位截瘫的患者要固定好上胸、髋、膝关节,防止双下肢久不支撑造成骨质疏松。立位训练一般宜每日4次左右,每次10~30分钟。
2.5行走康复训练
根据不同的截瘫水平,选择适合的支具固定各关节,利用双杠或助行器练习站立和行走。
2.7轮椅使用
对于截瘫患者,轮椅是很重要的代步工具,应教会患者如何使用轮椅,熟练掌握轮椅的各项功能。技术上包括前后轮操纵、左右转向、进退操纵、前轮翘起驱动以及旋转训练,上下楼梯训练等。为预防压疮的发生,每半小时需抬臀一次。
3药物康复治疗
药物治疗是SCI临床康复治疗与康复治疗中最不可或缺的重要措施之一。根据病情轻重、受伤时间长短以及病理阶段不同,选择安全有效的治疗药物,预防各种并发症,对于SCI患者的预后有举足轻重的作用。
甲基强的松龙(methylprednisolone,MP)在20世纪90年代中期,唯一被FDA批准用于治疗SCI的糖皮质激素类药物。但有动物实验研究表明,连续给药对脾毒副作用最大,可见淋巴细胞减少;肺组织间质性充血,肺部出现嗜酸性细胞浸润;胃肠粘膜水肿、自溶导致胃肠溃疡、出血、营养丧失等。
神经节苷脂(Ganglioside,GLs、Gg)广泛存在于哺乳类动物细胞膜上含糖酯的唾液酸,在中枢神经系统外层细胞膜有较高的浓度,在突触区含量较高。GM1是单唾液酸的GLs家族成员之一,临床上主要用于治疗急性脊髓损伤,能通过血脑屏障,在神经损伤区浓度达到最高。研究表明GM1可通过对抗兴奋性氨基酸毒性,减少脂质过氧化反应,防止乳酸型酸中毒,保护细胞膜钠泵和钙泵,阻断SCI后神经细胞凋亡,促进SCI后神经功能恢复。
来源:健康周刊年26期
作者:邱凤超
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