腹水定义：任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过ml时，称为腹水。腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性（静脉阻塞或狭窄）、肾源性、营养不良性和结核性等（中国肝硬化腹水及相关并发症指南）
腹水(ascites)是肝硬化最常见的并发症之一,约60%患者在发现肝硬化的10年内可发生腹水。一旦出现腹水,患者发生低钠血症、肝肾综合征和自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis，SBP)的概率大大增加。
一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44-85%（中国肝硬化腹水及相关并发症指南）
腹水的出现预示着预后不良，5年生存率从代偿期肝硬化的大约80%降到失代偿期肝硬化并腹水的大约30%。（欧洲失代偿期肝硬化管理）
一、发病机制
肝硬化腹水的形成是腹腔局部因素和全身因素综合作用的结果。肝硬化腹水形成的病理生理学机制仍未完全明确。回顾近50年的研究,主要形成以下四种学说:
1.充盈不足学说(underfilltheory)认为门脉压力增加和低蛋白血症是腹水形成的始动因素。门脉压力增加和低蛋白血症导致内脏微循环Starling平衡破坏,血管内液体及肝淋巴液漏入腹腔,引起血管内充盈不足,继而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统,诱发钠水潴留,进一步加重腹水的形成。但充盈不足学说的缺陷在于血容量、心排血量不足理应引起外周血管阻力的增加,与肝硬化患者的全身血管阻力降低并不符合。
2.泛溢学说(overflowtheory)认为钠水潴留为始动因素。此外,肝内低压性感受器被激活及肝-肾反射加重钠水潴留从而导致动脉过度充盈,血容量增加并溢漏人腹腔,形成腹水。泛溢学说的缺陷则在于血容量增加后动脉将过度充盈,但肝硬化腹水患者腹水形成前周围动脉往往充盈不足。
3.周围动脉扩张学说(peripheralarterialvasodilationtheory)该学说认为,周围动脉扩张是肝硬化钠水潴留的始动因素并在肝硬化腹水形成中起中心作用。门脉高压后,一氧化氮等扩血管物质分泌增加,引起内脏动脉扩张,高血流动力状态无法维持,导致动脉充盈不足,动脉压力下降,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统,使血管加压素、抗利尿激素分泌增加,引起钠水潴留,并导致血容量增加、血管过度充盈,诱发腹水形成。
4.腹水形成前相学说(forwardtheoryofascitesformation)该学说是近年来在周围动脉扩张学说的基础上,建立的肝硬化腹水形成新学说。此学说认为肝硬化、门脉高压所引起的内脏动脉扩张是腹水形成的原因。内脏动脉扩张后,一方面直接影响内脏微循环,促进微循环毛细血管压和滤过系数增加,导致内脏淋巴液生成和回流增多,且淋巴液的生成大于回流;另一方面内脏动脉扩张、充盈不足则通过神经、体液因素诱导体内钠水潴留,最终导致腹水形成。该学说较为完整和系统地解释了肝硬化腹水的形成机制。
1、发病机制（中国肝硬化腹水及相关并发症指南）
肝硬化时腹水的形成常是几个因素联合作用的结果，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。肾素－血管紧张素－醛固酮系统（ＲＡＡＳ）失衡以及低蛋白血症也在腹水的形成中发挥作用。
①门静脉高压 门静脉高压是肝硬化发展到一定程度的必然结果。肝硬化导致肝内血管变形、阻塞，门静脉血回流受阻，门静脉系统血管内压增高，毛细血管静脉端静水压增高，水份漏入腹腔。当门静脉压力＜12mmHg时，很少形成腹水。研究表明断流术后腹水发生率远高于门体静脉分流术。
②ＲＡＡＳ活性增强 门静脉高压引起脾脏和全身循环改变致使ＲＡＡＳ活性增强，导致钠水储留，是腹水形成与不易消退的主要原因。
③其他血管活性物质分泌增多或活性增强 肝硬化时，其他血管活性物质如心房肽、前列腺素、血管活性肽等分泌增多及活性增强，使脾脏小动脉广泛扩张，促使静脉流入量增加，同时引起小肠毛细血管压力增大和淋巴流量增加，可产生钠潴留效应。
④低白蛋白血症 肝硬化时，白蛋白合成功能明显减低，引起血浆胶体渗透压降低，促使液体从血浆中漏入腹腔，形成腹水。
⑤淋巴回流受阻 肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，当回流的淋巴液超过胸导管的引流能力时，可引起腹水。如有乳糜管梗阻及破裂，形成乳糜性腹水。
2、腹水的诊断
①症状和体征
肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体＞ml，若阴性则不能排除腹水。
②影像学检查
最常用的是腹部超声，简单、无创、价廉。超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下腹部等）以及作为穿刺定位。其次包括腹部ＣＴ和ＭＲ检查。
③腹水的评估
诊断腹水后要对腹水的性质和量以及是否合并ＳＢＰ进行评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学检查及诊断性腹腔穿刺。
④腹腔穿刺
腹腔穿刺抽取适量腹水是操作简单、安全的措施。通过腹水理化性质、微生物学和细胞学等分析，可明确腹水性质，早期发现潜在的感
染。腹腔穿刺术的禁忌证较少，应由培训后的医师进行操作。腹腔穿刺术的并发症有腹壁血肿，穿刺点液体漏出、肠穿孔等。
3、腹水实验室检查和分析
腹水实验室检查内容
常规
选择性检查
偶查
细胞计数及分类
白蛋白
总蛋白
培养（细菌、厌氧菌）
糖
LDH
淀粉酶
革兰染色
结核菌涂片和培养
脱落细胞学
胆红素
甘油三酯
腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数＜×/L。如腹水的中性粒细胞（ＰＭＮ）计数＞×/L，即使患者无任何症状，也应考虑ＳＢＰ。此时ＰＭＮ比例＞腹水白细胞总数50%，并发结核性腹膜炎或肿瘤则以淋巴细胞增高为主。腹水细菌培养阳性率较低，一般在20-40％左右。为了提高阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水立即注入10-20ml。不可先沉淀腹水，以沉淀物培养，这会增加ＰＭＮ吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性结果。
如已明确是肝硬化腹水，且考虑为单纯性的，只需对首次样本进行常规检查。若患者有发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病等，临床怀疑腹腔感染时可使用血培养瓶在床旁行腹水细菌培养和厌氧菌培养，应在使用抗菌药物治疗之前留取标本，立刻送检，严格无菌操作，以免污染。
腹水的常见病因 肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占15%，其中最常见的是恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有两个或以上的病因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清-腹水白蛋白梯度（ＳＡＡＧ）判断是门静脉高压性或非门静脉高压性腹水。
ＳＡＡＧ即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值（ＳＡＡＧ＝血清白蛋白-腹水白蛋白）。腹水中的白蛋白含量可体现腹水的渗透压，其与血清白蛋白含量之差可间接反映血清与腹水的渗透压差，可间接判断腹水是否因为门静脉压力增高而引起。
ＳＡＡＧ与门静脉压力呈正相关，ＳＡＡＧ越高，门静脉压就越高。ＳＡＡＧ≥11g/L的腹水为门静脉高压性，常见于各种原因导致的门静脉高压性腹水。
ＳＡＡＧ＜11g/L的腹水多为非门静脉高压性，病因包括腹腔恶性肿瘤（ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｍａｌｉｇｎａｎｃｙ）、结核性腹膜炎、胰源性腹水等。在美国引起腹水的主要原因是肝硬化（约８５％）、腹腔恶性肿瘤（约７％）、心力衰竭（约３％）和其他少见原因如结核性腹膜炎、肾病等。以腹水为主要表现就诊时可利用ＳＡＡＧ结合腹水总蛋白判断常见的主要原因。
腹水的原因与SAAG、腹水总蛋白的相关性
原因
SAAG（g/L）
腹水总蛋白浓度（g/L）
肝硬化
≥11
＜25
心力衰竭
≥11
≥25
腹腔恶性肿瘤
＜11
≥25
炎性腹水
＜11
≥25
4、腹水的分级与分型 临床上根据腹水的量可分为1级（少量）、2级（中量），3级（大量）。1级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度＜3cm。2级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴／阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度３～１０cm。3级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹
水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞１０cm。
根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。年ＡＡＳＬＤ推荐的顽固型腹水诊断标准：（１）限盐（4-6g/d）及强化利尿药物（螺内酯mg/d、呋塞米mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（每次＞５０００ｍｌ），腹水无治疗应答反应（４ｄ内体质量平均下降＜０.８ｋｇ／ｄ，尿钠排泄少于５０ｍＥｑ／ｄ；或已经控制的腹水４周内复发，腹水增加至少１级）。（２）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义一直存在争论。
２０１４年国内学者报告了肝硬化顽固型腹水的参考诊断标准：（１）较大剂量利尿药物（螺内酯１６０ｍｇ／ｄ、呋塞米８０ｍｇ／ｄ）治疗至少１周或间断治疗性放腹水（４０００～５０００ｍｌ／次）联合白蛋白（２０～４０ｇ/次·ｄ）治疗２周腹水无治疗应答反应；（２）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。
5、腹水的治疗
一般情况下，临床上根据腹水的量及伴随疾病确定患者是否需要住院治疗。1级腹水：多数患者无症状，伴肝硬化其他并发症少，对利尿药物治疗敏感，可门诊治疗，并应督促患者定期门诊随访。2级腹水：大多数患者有症状，常伴肝硬化其他并发症，需要住院治疗。3级腹水：必须住院治疗。
a.肝硬化腹水治疗的原则
（1）治疗目标 腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。
（2）一线治疗 包括：①病因治疗；②合理限盐（4-6g/d）及应用利尿药物［螺内酯和（或）呋塞米］；③避免应用肾毒性药物。
（3）二线治疗 包括：①合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等；②大量放腹水及补充人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体分流术（ＴＩＰＳ）；④停用非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）及扩血管活性药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、血管紧张素受体拮抗剂（ＡＲＢ）等。
（4）三线治疗 包括：①肝移植；②腹水浓缩回输或肾脏替代治疗；③腹腔α－引流泵或腹腔静脉Ｄｅｎｖｅｒ分流。
b.利尿剂和其他相关药物
利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，常用的利尿药物种类：醛固酮拮抗剂、袢利尿剂及血管加压素Ｖ２受体拮抗剂等。
（1）醛固酮拮抗剂 螺内酯是临床最广泛应用的醛固酮拮抗剂，其次为依普利酮（eplerenon）等。肝硬化腹水患者钠、水潴留的主要原因是肾脏近曲、远曲肾小管钠重吸收增加。螺内酯为醛固酮的竞争性抑制剂，作用于远曲小管和集合管，阻断Ｎａ－Ｋ和Ｎａ－Ｈ交换，导致水钠排泄增多。推荐螺内酯起始剂量40-80mg/d，以3-5ｄ阶梯式递增剂量，常规用量上限为mg/d。最大剂量不超过mg/d。不良反应：高钾血症，男性乳房发育胀痛，女性月经失调，行走不协调等。依普利酮临床主要用于治疗高血压，缺少治疗肝硬化腹水的临床疗效及安全性报道。
（2）袢利尿剂 呋塞米（furosemide）是最常用的袢利尿剂，其他有托拉塞米（torasemide）等。呋噻米存在明显的剂量效应关系，随着剂量加大，利尿效果明显增强，且药物剂量范围较大。主要通过抑制肾小管髓袢升支粗段与Ｎａ＋、Ｃｌ-配对转运有关的Na+-K+-ATP酶，从而抑制NaCl的主动重吸收，导致水钠排泄增多。肝硬化患者口服呋塞米的生物利用度较好，静脉效果优于口服。对于肝硬化腹水复发及顽固型腹水患者，袢利尿剂联合螺内酯的疗效与安全性优于单用螺内酯。呋塞米推荐起始剂量20-40mg/d，3-5d可递增20-40mg，呋塞米常规用量上限为80mg/d，每日最大剂量可达mg/d。不良反应：体位性低血压、低钾、低钠、心律失常等。
（3）高度选择性血管加压素Ｖ２受体拮抗剂血管加压素Ｖ２主要介导血管加压素激活集合管水通道蛋白（aquaporin-2），导致水重吸收增加。Ｖ２受体拮抗剂可以竞争性结合位于肾脏集合管主细胞上的Ｖ２受体，减少集合管对水的重吸收，从而改善肝硬化腹水、稀释性低钠血症及周围组织水肿，且该药几乎不影响心脏、肾脏功能。Ｖ２受体拮抗剂可能成为治疗肝硬化腹水特别是伴低钠血症者的新方法。
这类药物包括托伐普坦（tolvaptan）、利伐普坦（lixivaptan）等。托伐普坦对肝硬化腹水和／或伴低钠血症患者、终末期肝病患者合并腹水或顽固型腹水均有较好的疗效及安全性。短期（３０ｄ内）应用托伐普坦治疗肝硬化腹水和（或）伴低钠血症患者安全有效，且血钠纠正患者生存率显著提高。开始一般15mg/d，根据服药后8h、24h的血钠浓度与尿量调整剂量，最大剂量60mg/d，最低剂量3.mg/d，一般连续应用不超过30d。禁忌症为低血容量低钠血症。不良反应：口渴、高钠血症、肾功能衰竭等，需密切监测血钠及肝肾功能。
（4）其他类利尿药物
①噻嗪类利尿药氢氯噻嗪是最常用的噻嗪类利尿药，通过抑制近曲小管、肾小管髓袢升支对钠、氯离子的重吸收，促进钠、氯、钾离子的排泄。常用量口服每次25-50mg，每日1-2次。噻嗪类利尿剂可引起糖代谢紊乱与胰岛素抵抗，可增加糖尿病的发生，因此肝硬化腹水患者不建议长期应用。不良反应与呋塞米相似。
②盐酸阿米洛利（amiloride）和氨苯喋啶：系保钾利尿药，与噻嗪类或袢利尿剂合用有协同作用。如果螺内酯不能耐受，可用阿米洛利替代治疗，10-40mg/d。由于该药价格较贵且疗效较螺内酯差，临床应用很少。
（5）收缩血管活性药物
①特利加压素：内脏血管扩张是肝硬化腹水，特别是顽固型腹水或大量放腹水后发生循环功能障碍（post-paracentesiscirculatorydysfunction，PICD）的关键因素。在大量腹腔放液后给予特利加压素（6-12mg/d）联合人血白蛋白（1g/kg*d）可以有效预防大量放腹水后循环功能障碍及肝肾综合征（HRS）。特利加压素联合人血白蛋白与单用人血白蛋白比较，1型HRS及全身炎症反应综合症患者的肾功能有明显改善，可用于肝硬化患者顽固型腹水和HRS的治疗。特利加压素禁忌证为孕妇及未控制的高血压；相对禁忌证包括缺血性心血管疾病等。不良反应为腹部绞痛、大便次数增多、头痛和动脉压增高等。特利加压素不良反应与剂量及静脉点滴速度有关。
用法：1-2mg/次，每12h一次静脉缓慢推注（至少15min）或持续静脉点滴，有治疗应答反应则持续应用5-7ｄ；如果无反应，1-2mg／次，每6h一次静脉缓慢推注或持续静脉点滴，有反应则持续应用5-7d。药后病情反复，可再重复同样剂量。如果无反应，可增加剂量，最大剂量12mg/d。
②盐酸米多君（midodrine）：为α１受体激动剂，常用于治疗低血压，可增加肝硬化顽固型腹水患者24h尿量和钠排泄，对非氮质血症肝硬化腹水患者有较好疗效。用法：12.5mg，3次/d，口服。国内缺乏应用盐酸米多君经验及数据。
血管活性药物治疗应答反应指标：①完全应答：72h内血肌酐（SCr）降低至基线值0.3mg/dl（26.5μmol/L）以下或较用药前下降50%以上。②部分应答：72h内急性肾损伤（AKI）分期下降及SCr降低至≥基线值0.3mg/dl或较用药前下降＞25%。③无应答：AKI无恢复。
6、利尿药物及剂量选择
肝硬化腹水患者呋塞米、螺内酯的应用剂量及疗程均缺乏随机对照研究。因此，临床如何选择利尿药物及剂量仍以经验性为主。
（1）1级腹水或初发腹水 单独给予螺内酯，推荐起始剂量40-80mg/d，1-2次/d口服，若疗效不佳时，3-5d递增40mg或联合呋塞米。螺内酯常规用量上限为mg/d，最大剂量mg/d。呋塞米推荐起始剂量20-40mg/d，3-5ｄ可递增20-40mg，呋塞米常规用量上限为80mg/d，最大剂量mg/d。
（2）２／３级腹水或复发性腹水 螺内酯联合呋塞米疗效明显高于螺内酯序贯或剂量递增，且高钾血症发生率显著降低。因此，推荐螺内酯与呋塞米起始联合使用，初始剂量螺内酯80mg/d呋塞米40mg/d，3-5ｄ可递增螺内酯与呋塞米的剂量，至达最大剂量。
（3）何时应用Ｖ２受体拮抗剂 对于１级腹水患者不推荐托伐普坦，对于２／３级腹水、复发性腹水患者，当常规利尿药物（呋塞米40mg/d，螺内酯80mg/d）治疗应答差者，可应用托伐普坦。
利尿药物相关并发症大多出现在治疗1周内，因此建议在用药3d内监测SCr、血钠、钾离子浓度。监测随机尿Ｎａ／Ｋ，可评估利尿药物的治疗应答反应，如果尿Ｎａ／Ｋ＞１或尿钠排泄＞５０ｍＥｑ／ｄ，提示利尿药物治疗有应答反应。
7、利尿药物的配伍禁忌
肝硬化腹水患者的慎用药物包括：ＮＳＡＩＤｓ，如布洛芬、阿司匹林等，可致肾脏前列素合成减少从而减少肾血流灌注，增加出现急性肾衰竭、低钠血症等风险，多个指南均建议这些药物慎用于肝硬化腹水患者；ACEI和ARB类药物可引起血压降低，肾功能损伤；氨基糖甙类抗菌药物单用或与氨苄西林、美洛西林、头孢类等抗菌药物联用均可增加肾毒性；造影剂有可能加重肾功能异常患者肾脏损伤的风险。
8、利尿药物治疗应答反应评估和停药时机
（1）利尿药物治疗应答反应的评估 利尿药物治疗应答反应（显效、有效及无效）包括24h尿量、下肢水肿及腹围３个主要指标综合评估：①24小时尿量：显效：较治疗前增加大于ml；有效：较治疗前增加-ml；无效：较治疗前增加小于ml。②下肢水肿：选择双足中水肿程度较重一侧，检查部位选择胫骨嵴或足背。显效：完全看不到压痕为无水肿；有效：可见压痕为轻度水肿；无效：明显压痕为重度水肿。③腹围：平卧以脐的位置水平绕腹一周测定腹围。显效：治疗后腹围减少2cm以上；有效：腹围减少0-2cm；无效：无减少或增加。
（2）腹水治疗无应答反应 ①4d内体质量平均下降＜0.8kg/d，尿钠排泄少于50mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级；②出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。
（3）利尿药物何时停药 理论上肝硬化腹水患者利尿药物需要长期维持治疗，以避免腹水反复发生，特别是ChildB/C级肝硬化患者。HRS时停用利尿药物仍存在争议，迄今，没有证据支持1型HRS应用呋噻米是安全的，但它可维持足够的尿量。
9、营养支持治疗与限盐
（1）合理限盐 补钠和限盐一直是肝硬化腹水治疗中争论的问题。限盐是指饮食中钠摄入80-mmol/d（4-6g/d）。若更大程度限制钠的摄入，虽然有利于消退腹水，且10-20%初发型腹水患者的钠水潴留明显改善，减少腹水复发风险，但长期限钠会导致患者食欲下降及低钠血症，加重营养不良。
另一方面，严格限钠，血浆低钠时RAAS活性增强，尿钠排泄减少，形成难以纠正的恶性循环。研究表明，短期大剂量利尿药物及适当补充盐治疗肝硬化腹水安全有效。因此，多数学者认为肝硬化腹水不必严格限制钠的摄入。
肝硬化患者每天摄入热量应在0卡以上，以补充碳水化合物为主，肝硬化低蛋白血症时应补充优质蛋白质及维生素，蛋白质1-1.2/kg*d，明显肝性脑病时蛋白应限制在0.5g/kg*d内，补给的营养成份可参考相关指南（曹海霞，范建高肝硬化患者营养评估及营养支持治疗用肝脏病杂志，（5）：-）。肝硬化患者夜间加餐3个月，多数患者血清白蛋白水平和氮平衡可恢复正常。
（2）低钠血症及处理 绝大多数肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血钠＜mmol/L时应该适当的限水。临床发现，60%左右肝硬化腹水患者存在不同程度的等容量或高容量低钠血症。由于多数肝硬化低钠血症发生缓慢，常常被肝硬化其他症状所掩盖，高渗盐水可快速纠正低钠血症，但本身会导致更多的水钠潴留，故一般不推荐使用高渗盐水溶液纠正低钠血症。肝硬化腹水患者如有重度的低钠血症（血钠＜mmol/L）或出现低钠性脑病，可适当静脉补充3-5%NaCl溶液50-ml。托伐普坦能够纠正低钠血症。在使用托伐普坦过程中，应严密监测患者尿量、体征和电解质，24h血钠上升不超过12mmol/L，以免加重循环负荷或导致神经系统脱髓鞘损害。
（3）人血白蛋白及新鲜血浆 人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在肝硬化腹水，特别是顽固型腹水、HRS患者的治疗中，补充人血白蛋白对于改善肝硬化患者预后及提高利尿药物、抗菌药物的治
疗效果都十分重要。国外指南建议，每放ml腹水，补充6-8g白蛋白，可以防治大量放腹水后循环功能障碍，提高生存率。临床试验发现，在腹腔穿刺放腹水即将结束或刚结束时，补充人血白蛋白8g/ml或减半剂量4g/ml，大量放腹水后循环功能障碍的发生率相似。对于肝硬化腹水伴SBP患者，首日应用人血白蛋白1.5g/kg，第2-5天人血白蛋白1g/kg，与未使用人血白蛋白患者比较，肝硬化SBP患者肾衰竭发生率、在院期间病死率和3个月病死率明显降低（分别为4.7%,3.1%和7%VS25.6%、38.2%和47%）。
人血白蛋白的疗效及安全性均优于右旋糖酐、聚明胶肽等其他扩容剂。我国肝硬化住院患者多数病情较重，对于一次性放腹水不超过5L或伴SBP患者，补充人血白蛋白剂量缺乏临床循证医学的依据，专家意见仍不统一，值得进一步研究。
10、腹腔穿刺放液
腹腔穿刺放腹水仍然是顽固型腹水的有效治疗方法，也是快速、有效缓解患者腹胀的方法。大量腹腔穿刺放液后的常见并发症是低血容量、肾损伤及大量放腹水后循环功能障碍。研究证实，连续大量放腹水（4-6L/d）同时补充人血白蛋白（8g/ml腹水）较单用利尿剂更有效，并发症更少。对于伴大量或张力性腹水患者，大量放腹水联合人血白蛋白治疗，可明显缓解患者的临床症状。
肝硬化顽固型腹水患者早期大量放腹水可显著降低30ｄ再住院率及90d病死率。目前有关放置腹腔引流管放腹水的报道，大多数为癌症相关腹水。比较腹腔放置引流管与反复腹腔穿刺大量放腹水（间隔10d，每次0ml）的效果及安全性，放腹水次数＞9次或存活时间＜90ｄ的患者，放置引流管的优势仅为节省费用。因此，即使为癌症相关腹水，患者预期生存超过90天，也不推荐放置腹腔引流管放腹水。
11、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
TIPS是治疗顽固性腹水的有效方法之一，可以作为需要频繁进行腹穿放腹水或频繁住院患者（≥３次/月）或肝移植的过渡治疗。TIPS同样可以缓解60-70%难治型肝性胸腔积液患者的症状。研究显示，TIPS不仅降低门静脉压力，缓解腹水，而且能改善尿钠排泄和肾脏功能。但TIPS后肝性脑病发生率25-50%，60岁以上者风险更高。TIPS会增加心脏前负荷，既往有心脏病的患者容易诱发心衰。因此，肝性脑病、心肺疾病、肝功能衰竭（胆红素5.8mg/dl以上）、脓毒血症被认为是TIPS的绝对禁忌证，年AASLD治疗指南中，还将70岁以上高龄Child-Pugh评分12分以上作为TIPS的禁忌证。
12、腹水超滤浓缩回输及肾脏替代治疗
（1）无细胞腹水浓缩回输 无细胞腹水浓缩回输（CART）也是临床治疗顽固型腹水的方法之一。CART可提高药物治疗无反应的失代偿期肝硬化顽固型腹水患者的生活质量，改善部分患者的症状，对肾功能无明显影响，也可作为一种有效的姑息性治疗方法。大部分患者可出现发热。
（2）腹腔α-引流泵 一种自动化腹水引流泵系统，通过腹腔隧道PleurX引流导管将腹水回输至膀胱，可通过正常排尿来消除腹水。对恶性腹水具有一定的效果，对肝硬化顽固型腹水患者的应用经验较少。
13、腹腔－静脉分流
年代腹腔静脉分流（Denver）是常见的外科治疗腹水方法。然而，与内科治疗比较，腹腔静脉分流并发症多、生存期无延长，临床不推荐使用。
14、肾脏替代治疗
有报道通过床旁血液透析或持续静脉血液滤过治疗肝硬化顽固型腹水及HRS，但肾脏替代治疗与其他治疗方法（如血管收缩药物）之间并无对照研究。
15、肝移植
对于ＣｈｉｌｄＣ级肝硬化合并顽固型腹水患者应优先考虑肝移植。肝移植前尽可能控制急慢性肾损伤及感染，在等待肝移植的患者中，对血管活性药物治疗有反应者，有可能延缓进行肝移植的
时间。
16、病因治疗与随访
引起肝硬化腹水的病因包括病毒、酒精、胆汁淤积、免疫、遗传代谢、药物及寄生虫等，应重视对原发疾病的治疗。对可进行病因治
疗的肝硬化要积极进行病因治疗，病因治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，阻止或逆转肝纤维化、肝硬化的进展。
对于失代偿期肝硬化患者可通过病因治疗达到病情稳定或逆转成为再代偿期甚至是无肝硬化的状况；乙型肝炎、丙型肝炎相关肝硬化失代偿期患者给予及时抗病毒、抗炎保肝等治疗，多数患者肝功能可明显改善，减少腹水等并发症的发生，甚至达到肝硬化再代偿。对于尚未出现腹水的代偿期肝硬化患者，治疗原发疾病同样会明显改善肝功能，逆转肝纤维化和肝硬化，是预防肝硬化失代偿及腹水发生的关键。研究显示一些中药具有抗肝纤维化和肝硬化的作用，如安络化纤丸能够逆转CCI4诱导的大鼠肝纤维化，其机制可能是通过影响ＴGFβ1产生，抑制肝星状细胞激活而发挥抗肝纤维化的作用；安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等对肝硬化有较好的辅助治疗效果。
病情稳定的肝硬化合并腹水患者每3个月复查生化、血常规、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超声等。每12个月复查胃镜以了解有无食管静脉曲张及程度。对失代偿期肝硬化患者需制订长期、甚至是终身的临床管理方案。
17、预后
腹水出现较为迅速，常有明显诱因，预后较好。如与门静脉高压有关，则对治疗反应较好。腹水发生的原因如为肝衰竭所致，临床表现黄疸及肝性脑病，预后差。出现肾功能衰竭，少尿或氮质血症，3个月病死率为50-70%。失代偿期肝硬化是肝癌发生的极高危人群。
推荐意见1：对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。与腹穿同日检测血清白蛋白，计算SAAG≥11g/L的腹水为门静脉高压性（B，1）。
推荐意见2：疑似腹腔感染时可使用血培养瓶在床旁行腹水细菌培养和厌氧菌培养，尽可能在使用抗菌药物前留取标本，严格无菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培养瓶10-20ml，并即刻送检（A，1）。
推荐意见3：顽固型腹水的诊断：（1）利尿药物（螺内酯mg/d、呋塞米80mg/d）治疗至少1周或治疗性间断放腹水（约0-0ml/次）联合人血白蛋白（20-40g/次·d）治疗2周，腹水治疗无应答反应；（2）出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；（3）排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水（B，1）。
推荐意见4：螺内酯起始剂量40-80mg/d，3-5d递增40mg/d，常规用量上限mg/d，最大剂量mg/d；呋噻米起始剂量20-40mg/d，3-5d递增20-40mg/d，常规用量上限80mg/d，最大剂量mg/d（B，1）。
推荐意见5：托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，起始剂量15mg/d，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。最低剂量3.75mg/d，最大剂量60mg/d（A，1）。
推荐意见6：特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1-2mg，每12h1次静脉缓慢推注（至少15min）或持续静脉点滴，有应答者持续应用5-7d；无应答者，可1-2mg，每6h1次静脉缓慢推注或持续静脉点滴。停药后病情反复，可再重复应用（B，1）。
推荐意见7：肝硬化腹水患者避免应用非甾体抗炎药及氨基糖甙类抗菌药物（C，1）。
推荐意见8：顽固型腹水患者需要进行限盐教育，4-6g/d（B，1）；血钠低于mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水（C，2）。
推荐意见9：人血白蛋白（20-40g/d）可改善肝硬化腹水患者的预后，特别是顽固型腹水及SBP患者（A，1）。
推荐意见10：大量放腹水（0-0ml/d/次）联合人血白蛋白（4g/ml）是治疗顽固型腹水有效的方法（B，1）。
推荐意见11：对利尿药物治疗效果不佳的肝硬化顽固型腹水，有条件且无禁忌证时可早期行TIPS治疗（B，1）。
推荐意见12：通常情况不推荐腹腔放置引流管放腹水（B，1）。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单（B，2）。
推荐意见13：对可进行病因治疗的肝硬化要积极进行病因治疗，通过病因治疗达到病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期甚至无肝硬化的状况（A，1）。
推荐意见14：在必要时可辅以中药治疗，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等，对改善肝硬化、肝纤维化有一定疗效（B，2）。
**治疗（第九版内科学）
1.腹腔积液
(1)限制钠、水摄人:氯化钠摄入宜2.0g/d,入水量ml/d,如有低钠血症,则应限制在ml以内。
(2)利尿:常联合使用保钾及排钾利尿剂,即螺内酯联合呋塞米,剂量比例约为mg:40mg。一般开始用螺内酯60mg/d+呋塞米20mg/d,逐渐增加至螺内酯mg/d+呋塞米40mg/d。利尿效果不满意时,应酌情配合静脉输注清蛋白。利尿速度不宜过快,以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。当在限钠饮食和大剂量利尿剂时,腹腔积液仍不能缓解,治疗性腹腔穿刺术后迅速再发,即为顽固性腹腔积液。
(3)经颈静脉肝内门腔分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS):是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架,建立肝内门体分流,降低门静脉压力,减少或消除由于门静脉高压所致的腹腔积液和EGVB。与其他治疗门静脉高压的方法比较,TIPS可有效缓解门静脉高压,增加肾脏血液灌注,显著减少甚至消除腹腔积液。如果能对因治疗,使肝功能稳定或有所改善,可叫较长期维持疗效,多数TIPS术后病人可不需限盐、限水及长期使用利尿剂,减少对肝移植的需求。
(4)排放腹腔积液加输注清蛋白:用于不具备TIPS技术、对TIPS禁忌及失去TIPS机会时顽固性腹腔积液的姑息治疗,一般每放腹腔积液ml,输注清蛋白8g，该方法缓解症状时间短,易于诱发肝肾综合征、肝性脑病等并发症。
(5)自发性细菌性腹膜炎:选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素,如头孢哌酮或喹诺酮类等，疗效不满意时,根据治疗反应和药敏结果进行调整。由于自发性腹膜炎容易复发,用药时间不得少于2周。自发性腹膜炎多系肠源性感染，除抗生素治疗外,应注意保持大便通畅、维护肠道菌群。腹腔积液是细菌繁殖的良好培养基,控制腹腔积液也是治疗该并发症的一个重要环节。
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