“三要四不要”从容应对蛇出没！
作者
医院SICU
来源
医学界急诊与重症频道
夏秋之际，是蛇类繁殖的旺季，加上气温升高，尤其是雷雨天前的闷热夜晚，蛇会频繁出没。人们在出行的时候，尤其是傍晚，被蛇咬伤的几率会大大增加。近期，各大急诊收治“蛇咬伤”的病例数也陆续增加。
图片截取自微博
急诊当班有一种痛苦叫做：白天蛇咬伤，中午蛇咬伤，半夜蛇咬伤！
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蛇分有毒和无毒。蛇毒是毒蛇从毒腺中分泌出来的一种液体，主要成份是毒性蛋白质。蛇毒成分十分复杂，是多肽、溶蛋白酶和毒素的复杂混合物，不同蛇毒的毒性、药理及毒理作用各具特点。蛇毒大体分为神经毒素和溶血性毒素。
毒蛇按毒素来分基本可分为以下几类
溶血性毒素类：主要见于蝰蛇、蝮蛇、五步蛇、烙铁头及竹叶青。
这种毒素可以对患者的血细胞、血管内皮细胞以及相关的组织系统产生一定程度的破坏作用，同时还可能引起出血、溶血以及休克甚至是心力衰竭等现象的发生和出现。
神经毒素类：主要见于银环蛇、金环蛇及海蛇。
这种毒素对于患者的中枢神经和神经肌肉的节点都具有选择性的毒性作用，在神经肌肉接头处阻碍神经元的传导。主要引起急剧的全身症状，以神经系统为主，如兴奋不安，痛苦呻吟，全身肌肉颤抖，吞咽困难，呼吸肌麻痹，呼吸困难，全身抽搐等。死于这类蛇咬伤中毒的人主要是呼吸抑制，这一点具有典型性。
混合毒素类：主要见于眼镜蛇、眼镜王蛇。
症状具有以上两种毒素的表现。
蛇咬伤之后该如何处理？
现代医学对于毒蛇咬伤最重要的处置原则是：
延缓毒素吸收、尽快注射相应抗蛇毒血清，并避免伤口不愈合及感染等问题。
人们都知道的耳熟能详的处理方法，如止血带结扎、切开、冰敷、负压吸引等等。
实际上，这些被记载在国内教科书里的急救方法，几乎被世界各个大洲的毒蛇咬伤指南否定了。而对于我国的传统医学的治疗方案，也应以不耽搁现代医学的处置方案为前提。
4大“祖传秘方”需慎用！
1.止血带结扎
大多数人在被蛇咬伤后会想到的第一个方法，就是用止血带结扎。将被咬伤处近心端死死的扎住，目的是为了防止毒素随血液回流，减缓毒素吸收。
其实这是不准确的。一定要注意毒液主要是通过淋巴管进入循环的。急救措施应是立即阻止淋巴管回流。病人应置于静息位置，局部上端加压且要静置受累肢体。中毒部位上端的施压可以阻断淋巴回流。应在中毒部位近端置止血带并扎紧止血带，以阻止浅表静脉和淋巴回流。
止血带的加压程度，以能在带下轻松插入一手指为宜，以保证动脉血畅通。若肢体动脉供血中断，会因缺血加重局部组织反应。长时间结扎有肢体坏死风险，甚至一些无毒蛇咬伤患者因肢体坏死而截肢。
2.切开
现在在一些教科书上，关于蛇咬伤的治疗，其中有一条就是十字切开放血，减少毒素进入体内。其实这种方法的排毒效果比较差，有可能是创面扩大而不愈合。
很多时候我们不能分辨出蛇毒是神经毒素还是溶血性毒素，盲目切开有可能造成严重失血，甚至危及生命。有案例报道，普通百姓因蛇咬伤自行切开引流，差点将手腕隔断。
3.冰敷
传统认为，冰敷能局部降温，减慢局部血液循环，延缓毒素吸收。其实这种方法延缓毒素吸收的效果很差，有可能会增加局部组织坏死的风险。
4.负压吸引
我们经常在武侠影视作品中会看到，被蛇咬伤后用嘴将毒吸出，这当然是不对的。后来人们又设计了一些专门抽吸的装置。其实这种方法的效果也比较差，也有可能会加重局部组织坏死。
那么我们现场急救能做些什么？
有专家提出了被蛇咬伤后的“三要四不要”
三要
1.要保持镇定,不要到处乱跑，否则只会加快血液循环。尽可能记住蛇的特征，如果能拍照更好，便于医生对症下药。
2.如果在靠近城区的地方被咬，要尽快直接到附近医院就治，先不要处理伤口。
3.如果是在野外，要用水冲洗，有条件的话，用弹力绷带轻轻绑住伤口上端(近心端)，医院救治。
四不要
1.不用嘴吸毒液，这可能会使施救者中毒。
2.不要用手挤伤口，万一挤破血管会加剧毒液扩散；
3.不要把绷带绑得过紧，会导致被咬伤的组织坏死和破坏伤口处的血管使得毒液加速扩散；
4.不要自行打开创伤口，开创不当或导致伤者失血过多和伤口感染。
当患者入院后，医务人员处理蛇咬伤一般按照以下流程处理：判断有无并发症，伤口局部处理，应用特效解毒药，对症支持治疗，处理并发症。
一、蛇咬伤后常会出现下列严重并发症：
毒蛇咬伤易出现危及生命的严重并发症，应及时判断。一旦出现，要果断采取行动。
二、伤口局部处理
被咬伤部位要限制活动，近心端用绷带绷住，在采取有效伤口局部处理措施之后方可停止。
用生理盐水清洗伤口局部消毒后进行伤口的清创，将残留在组织中的残牙去除，然后用高锰酸钾溶液或双氧水洗涤伤口，并将肢体放低，使伤口的渗液容易引流。
清创之后，可局部封闭治疗。根据伤口大小，可用糜蛋白酶10～20mg，每支用注射用水4ml稀释后，以蛇牙痕为中心向周围作浸润注射，并在伤口中心区域注射2针，再在肿胀上方3cm处作环状封闭1～2层，根据不同部位每针0.3～0.7ml，至少10针，最多26针。同时要注射破伤风抗毒素。
糜蛋白酶是一种广谱的解毒药，宜早期应用，重症患者可重复局部应用，但易引起过敏反应；蛇毒中的毒素基本为蛋白质，易引起过敏反应，如出现过敏反应，要及早应用抗过敏药物。
三、应用特效解毒药
使用抗毒素应视症状的严重程度和进展情况而定。
毒蛇咬伤分4个等级：
等级1，无毒；
等级2，很少毒性（只有局部水肿和疼痛，无进行性）；
等级3，中度毒性（水肿、疼痛或超出伤口范围的进行性瘀斑、轻度全身症状或实验室检查异常）；
等级4，严重的毒性（显著的局部反应、严重的全身症状以及非常明显的实验室指标改变）。
2级以上需要进行抗毒素治疗。
咬伤4小时以内抗毒素最有效；咬伤12小时以上抗毒素效果很不明显。抗毒血清应用后起效迅速，约30分钟至数小时神经症状和出血好转。
蛇毒半衰期为26~95小时，因此抗毒血清需用3~4天。
如不能确定何种毒蛇咬伤，先选用多价抗蛇毒血清。一些患者可在注射抗蛇毒血清10分钟~3小时出现过敏反应，轻者皮肤瘙痒、荨麻疹，重者喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克。发生后立即停止注射抗蛇毒血清，给予0.1%肾上腺素0.5ml皮下或肌肉注射，同时应用地塞米松。
还可应用中医药治疗。
四、对症处理
在局部伤口处理及特异性解毒药应用之后，还要进行对症处理。可应用激素等防止过敏反应发生；应用速尿或者甘露醇等促进体内残留毒素排出等。观察患者的症状及体征，蛇毒半衰期为26~95小时，因此应严密观察病情变化，疗程3~4天。当患者症状消失，意识清醒、无烦躁；生命体征平稳，尿量正常，无出血倾向等，可以基本确认患者已无生命危险。
防患于未然，尽量避免去蛇出没频繁的地方；如果在野外青草较多的地方，尽量避免穿短裤和拖鞋；走夜路时，也要尽量携带照明设备。一旦被蛇咬伤，不要慌乱，及时就医。
参考资料：
1.医院胡振杰朱桂军,毒蛇咬伤的急救处理[J],中国社区医师,.30：27-28.
2.世界卫生组织东南亚蛇咬伤指南
3.澳大利亚蛇咬伤指南
4.梅奥诊所
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