年12月20日15:30，河南省淋巴瘤诊疗中心于医院门诊楼10楼第3会诊室进行了第99期学术活动及多学科会诊。河南省淋巴瘤诊疗中心，医院肿瘤科、放疗科、血液科、血液细胞室等专家参与了本次学术活动。
张蕾教授介绍了惰性淋巴瘤治疗进展，包括5部分内容。第一部分：简要阐述了惰性淋巴瘤（iNHL）的概况、化疗特点、作用机制及适应症，强调了克拉屈滨不但可以作用于增殖期细胞，对静止期细胞也有抑制作用。第二部分：讲解了克拉屈滨在FL中的应用。克拉屈滨单药治疗初治FL，OS提高85%，TTF降低51%，治疗复发难治FL效果较好，克拉屈滨联合美罗华治疗复发难治FL结果显示，完全缓解率达75%，OR达90%。两年的OS为89.5%，两年PFS为52.6%。R-CMD治疗FL患者的CR/Cru为79%，ORR为97%。第三部分：讲解了克拉屈滨在CLL中的应用，对克拉屈滨单药治疗初治CLL与氟达拉滨和苯丁酸氮芥比较的一项长达7年的研究显示，近期疗效方面，克拉屈滨较其他两者好，ORR为70%，CR为12%。远期疗效方面，克拉屈滨单药治疗初治CLL后的PFS、OS、TT2T均优于氟达拉滨和苯丁酸氮芥。本研究结果同时显示氟达拉滨有加重溶血的可能，因此伴有溶血性贫血的病人可优先选择克拉屈滨。克拉屈滨单药及联合治疗初治CLL结果显示，联合方案优于单药，CC、CMC均显著延长PFS。克拉屈滨治疗复发难治CLL结果显示，RC与RCC两种治疗方案无显著差别。此外，克拉屈滨作为一线治疗CLL疗效优于二线治疗。但克拉屈滨具有一定的毒副反应，如骨髓抑制、3/4级（中性粒细胞减少/血小板减少）发生率60%、感染发生率45%，但其副作用患者可耐受。长期随访结果显示克拉屈滨不增加二重肿瘤发生。第四及第五部分：分别介绍了克拉屈滨在MCL和MALT中的应用，结果显示无论是克拉屈滨单药或联用用药均有较好的近期及远期疗效。
张蕾教授的讲座全面总结了目前克拉屈滨在惰性淋巴瘤治疗中的应用现状，针对常见惰性淋巴瘤治疗提出了克拉屈滨治疗解决方案，并分析了其短期及远期疗效。不仅提高了临床医生对克拉屈滨治疗惰性淋巴瘤的认识，而且提供了系统的前沿理论和临床知识。
继之参会人员分别就本次专题讲座进行了讨论，各个专家结合自己的临床诊治经验，踊跃发表了各自的意见和建议。
病例讨论
病史简介（病例来自医院）
患者刘某某，男，61岁，以“消瘦5月余，腹胀2月余”医院，CT示肝硬化、脾大、胆囊炎，未予治疗。.11.27我院门诊以“肝硬化”为诊断收入消化内科。血常规示白细胞、血小板低；CT发现肝脾增大；彩超引导下行肝穿活检，病理结果示：T细胞非霍奇金淋巴瘤。.12.9会诊后转入我科，.12.12行PET-CT示符合淋巴瘤。骨髓活检：符合T细胞性淋巴瘤累及骨髓。.12.13病理免疫组化示：肝脾T细胞淋巴瘤。明确诊断为肝脾T细胞淋巴瘤IV期（侵犯肝脏、脾脏、骨髓、左肩周皮肤肌肉、颈部腋窝腹股沟淋巴结）-IPI4分-高危。.12.15开始行DDGP方案化疗，化疗第3天（给予化疗方案一半计量后）患者出现血小板进行性下降、凝血功能障碍、肝功能异常，给予升血小板药物、保肝药物、人纤维蛋白原输注、止血药物治疗。化疗后第5天患者诉持续腹胀、双下肢水肿，同时出现便血，鲜红色，每次量约15ml，每天5次，近两日给予生长抑素、禁食水后，仅排出暗红色血便一次，无恶心呕吐、发热等不适。追问患者曾有痔疮病史，考虑为合并痔疮出血。患者自发病以来，大便次数增多，体重下降约10Kg。
辅助检查：.11.27在消化科查血常规：白细胞2.2x10^9/L，血红蛋白g/L，血小板55x10^9/L。肝功能：谷氨酰转肽酶u/L升高，碱性磷酸酶u/L升高，前白蛋白mg/L降低，β2微球蛋白5.13mg/L上升，LDH、ALT、AST、胆红素、总白蛋白水平未见异常。血凝实验：凝血酶原时间15.1s升高，纤维蛋白原1.91g/L下降。肿瘤标志物、肾功能、电解质、传染病等检测未见异常。.12.09在我科复查血常规：白细胞2.5x10^9/L，红细胞3.72x10^12/L，血红蛋白.0g/L，血小板45x10^9/L；肝功能：谷氨酰转肽酶u/L升高，碱性磷酸酶u/L升高，前白蛋白92mg/L降低，β2微球蛋白4.52mg/L升高，LDH、ALT、AST、胆红素、总白蛋白水平未见异常。电解质、肾功能未见异常。.12.17在我科化疗3天后血常规：白细胞3.90x10^9/L，红细胞4.55x10^12/L，血红蛋白.0g/L，血小板42X10^9/L；肝功能：谷氨酰转肽酶U/L，碱性磷酸酶U/L，前白蛋白24mg/L，白蛋白39.1g/L，AST、ALT未见异常，总胆红素18.40μmol/L，直接胆红素12.60μmol/L，间接胆红素5.8μmol/L；肾功能、电解质未见异常；血凝实验：凝血酶原时间17.00s，凝血酶原时间活动度51.00%，活化部分凝血活酶时间48.30s，纤维蛋白原测定0.87g/L，凝血酶时间20.10s。.12.19复查血常规：白细胞10.6x10^9/L，红细胞3.93x10^12/L，血红蛋白g/L，血小板计数16x10^9/L，中性粒细胞百分数91.0%。血凝试验（-12-20）：凝血酶原时间17.7s，凝血酶原时间活动度49.00%，活化部分凝血活酶时间51.40s，纤维蛋白原测定0.68g/L，凝血酶时间21.40s，D-二聚体2.39mg/L。
.11.28CT示肝脏体积增大，实质密度减低，门脉周围低密度影，考虑门静脉淋巴水肿，肝周少量积液，脾大，右肺中叶、双肺下叶多发结节。.12.07免疫组化结果：AE1/AE3（CK）（-），CD3（+），CD20（-），CD21（-），CD23（-），CD5（+），CyclinD1（-），CD10（-），CD（-），Bcl-2（-），Bcl-6（-），Ki-67（30%+）。需补做免疫组化及原位杂交协协助分类。.12.11浅表彩超结果示：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大，其中腋窝下淋巴结最大15x14mm，髓质减少，内可见I级血流信号。.12.12行PET-CT：1、肝脏体积增大密度弥漫性减低代谢未见异常，脾大代谢不均匀性稍活跃，左侧肩周肌肉明显肿胀代谢较活跃，符合淋巴瘤；2、所见全身骨骼代谢不均匀性活跃，浸润不除外；3、腹腔及腹膜后多发淋巴结代谢未见异常，建议随诊观察；腹、盆腔积液。4、右肺中叶及双下肺多发高密度结节影代谢未见异常，建议随诊观察。
.12.12骨髓涂片：1.骨髓增生活跃，粒：红为1.54；2、淋巴细胞占41.6%，部分淋巴细胞胞体胞核不规则，可见伪足，浆中可见颗粒；3、全片可见巨核细胞69个，分类50个，幼巨11个，颗粒巨37个，产板巨2个。骨髓活检：符合T细胞性淋巴瘤累及骨髓。免疫组化：CD3(+)，CD20(个别细胞+),CD5(-)，CD7(少量细胞+)，MPO(+)，CD61(+)，CD(+),Ki-67(10%+)。骨髓流式细胞学检测：1.成熟淋巴细胞占有核细胞6.07%，CD3+/CD56+(NK样T细胞)占淋巴细胞的68.15%，该群细胞表达HLA-DR、CD2、CD5、CD8，不表达CD38、CD7、CD4、CD57，为异常表型T/NK细胞。2.本次检测发现占有核细胞4.14%的异常表型T/NK细胞。.12.13病理会诊免疫组化示：（肝脏穿刺）肝脾T细胞淋巴瘤，免疫组化结果：CD30（-），CD2（+），CD7（-），CD4（-），CD8（-），CD56(56C04)（+），GranzymeB（-），TIA-1（+）；原位杂交：EBER（-）。
会诊目的：
1、凝血功能、血小板异常的原因？2、双下肢水肿原因？3、消化道出血的原因及处理方法？4、制定下一步治疗方案。
会诊意见：
岳保红教授：患者骨髓流式细胞学检测显示，成熟淋巴细胞比例仅为6.07%，可能与骨髓标本被外周血稀释有关。患者T细胞异常，骨髓活检、流式细胞检测都表现为CD7丢失，肝脏穿刺免疫组化结果也显示患者CD7丢失。正常情况下T细胞分化全程稳定表达CD7，其丢失的几率很小，CD7阴性大多倾向是肿瘤。但因个体差异，肿瘤患者的CD7不一定为阴性，也可能表现为表达减弱。骨髓涂片结果显示巨核细胞增高，幼稚巨细胞、颗粒巨细胞增多与免疫有关，正常情况下颗粒巨细胞及产板细胞占骨髓细胞的60%，两者各占一半，而该患者产板巨细胞明显减少。
张蕾教授：患者起初排鲜红色血便，鲜血附于大便表面，考虑为痔疮破裂引起，近日排暗红色血便，可能与患者排便次数减少，在肠道存留时间过长有关。下一步继续使用复方角莱酸酯栓控制痔疮出血，禁食水，给予营养补液支持治疗的同时应用生长抑素、升血小板药物、人纤维蛋白原输注等对症支持治疗。待患者凝血功能稍好转后继续化疗。
付晓瑞副教授：下消化道出血表现为血便，此患者便血为鲜红色且有痔疮史，所以患者便血应该与患者凝血功能障碍、痔疮反复有关，可应用凝血酶冻干粉等止血药保留灌肠观察效果。
李玲副教授：此患者肝脾T细胞淋巴瘤诊断明确，疾病进程符合γ/δ肝脾T细胞淋巴瘤。患者化疗5天后相关指标尚无明显好转迹象。目前，患者出现凝血功能异常、纤维蛋白原下降都与疾病持续进展有关。血象指标变化甚微，显示疾病没有得到控制，可等待观察几天，但目前来看患者情况不乐观。患者双下肢水肿，建议使用白蛋白、速尿控制病情。应用左氧沙星控制感染。
王新华副教授：建议进一步行γ/δ标志相关检测，患者病情进展迅速、脾脏持续增大且没有回缩迹象，表明其原发病尚未得到控制。患者出血与肝功能下降、纤维蛋白原产生不足、骨髓侵犯、脾亢等因素有关。患者出现双下肢对称性水肿，建议行白蛋白、心功能检测，进一步观察患者情况。
张明智教授：肝脾T细胞淋巴瘤多为γ/δ型，CD56(+)，侵袭性强、恶性程度高且对化疗不太敏感。该患者Ki67百分比低，PET-CT显像肝脏SUV值为4.4，与γ/δ型特征不完全符合。γ/δT细胞淋巴瘤一般脾脏（其次肝脏）肿瘤细胞活性较强，患者总生存期一般不超过1年。目前该患者血小板低下且凝血功能异常，不宜行脾切，可考虑突击放疗脾脏3次。患者肝大，肝功能显示前白蛋白降低，合成凝血因子能力降低，纤维蛋白原降低，但转氨酶、胆红素未见异常，肝细胞无严重损伤。CD56(+)肝脾γ/δT细胞淋巴瘤，类似实体肿瘤，化疗药物多选用铂类、吉西、VP-16、培门冬酶等。该患者目前应加强支持治疗，止血、输血浆、补充凝血因子、纤维蛋白原。待一般情况稍好转，继续化疗。
因为其他会议要占用会诊室，其他病例下次讨论。
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