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分型治疗
上边讲了治疗原则，接下去，我们就根据不同的类型。我们谈一下分型治疗。
因为骨折内固定术后，表现有多种多样不同的表现形式。
治疗方法是有不同的，那么我们要把它变成各种不同的形式，需要分型。
虽然我们知道，骨髓炎有很多分型，但是，现在还没有内固定术后感染分型。
不是说没有，没有大家公认的，现在还引用的，是CiernyMader年提出来的分型。
他把这个骨感染分成：
髓腔型的
浅表型的
局灶型的
弥散型的
但是他没有内植物在上边，内植物术后感染，还没有好的分型。
那么这个分型里边，比较值得提倡的，他就把组织活力放在里边。
他把人分成ABC三类，他说组织活力，在我们抗感染上边，非常重要。
所以他必须加上生理学分类。
A类宿主，就是正常人群。
小伙子一个，你细菌来了他就把你杀掉，你创伤了他修复。这种叫A类宿主。
第二类B类宿主，多少有点问题了。
糖尿病的心脏病的，或者局部有疤，血管损伤又有血供不是太好，神经有损伤等等。
那么C类宿主呢，这就不行了，都快到最后了，手术治疗耐受不了的。
那么这种人，你要给他做什么清创？
可能人就没了。
所以不适合于我们的手术治疗。
为什么要分这一类呢？
如果对A类宿主的话，我们可以按照刚才的原则，我们好好做，这个一般来讲他治疗了，正常反应我们可以预估。
但是到B类宿主以后要小心，因为每个病人，他都有可能存在这个，存在那个。如果你不把这些，所谓他的缺陷障碍，给他解决掉，你单纯去做感染的治疗，效果是达不到我们的预想目的。
哪一些？
比如说，慢性淋巴水肿，局部的大血管紊乱动脉炎，如果伴有这些情况，你想这个肢体上边把感染弄好，再做什么皮瓣。血管都没了你接什么皮瓣？
是达不到的。
所以你看全身，低氧血症，免疫恶性肿瘤，什么糖尿病这些，如果你不把这些问题解决掉，我们的肢体感染，是很难控制的。
所以呢，这些分类系统，就把两个结合在一起。
这个Cierny他曾经总结了一下，把所有认为对骨的重建里边，各种方法放在一起，然后他把这个宿主变成A类和B类。
A类你看不管用什么方法，还是肌瓣，还是松质骨植骨，开放骨折，开放植骨技术，还是骨搬运的，你看他都是八十九十以上。
A类你看不管用什么方法，还是肌瓣，还是松质骨植骨，开放骨折，开放植骨技术，还是骨搬运的，你看他都是百分之八十九十以上成功率。
A类宿主，只要我们规范用什么方法，倒不是太重要，都是有百分之八九十成功率。
但是到了B类宿主，成功率都是百分之七十几。
所以这个，我们一定要去了解全身的局部的组织情况。
在我们感染的控制上，它的重要性是非常大的。
那么谈到这个，如果分型，那我们简单的，再把这些原则，在每个型里边，给它应用一下。
比如髓腔，那就是髓内钉术后感染。
怎么办？
它就髓腔感染。
所以难点就是，怎么清创？怎么消灭髓腔这个死腔？
刚才讲过了，你就清创。
但是清创时候一定要知道，你用扩髓器扩过去，里边的脏东西往哪里去？
所以你要在最远端，也是我们一般在交锁钉的位置，把它挖个大洞，上边清进去，把下边脏东西就推出去，然后反复冲洗，这样子就可以把它做得比较彻底的清创。
死腔怎么消灭？
那么就两种。
现在常用的，当然可能每个医生，有自己的方法。
但是用抗生素链珠，或者骨水泥棒，是他消灭死腔一个常用的方法。
这是我们做的抗生素骨水泥棒。
前边感染了，我们抗生素骨水泥棒，清创以后放进去，感染控制。
做过两次，过了一段时间，感染的各种指标都下降了。
比较正常了，然后我们换成正常的金属髓内钉，最后呢，到达一个骨愈合。
浅表型，髓腔还完整，就是骨表面，这样子你只要把表面的坏死的东西，给它清除掉。
也就是说，我们可以用磨钻，用锉子，把这骨表面清除到有出血，所谓辣椒征。然后你想办法，上边有缺损，你可以用抗生骨水泥，又可以皮瓣局部转过来等等，都可以。
局限型的怎么办？
局限型到髓腔里去了，所以你彻底清创，把髓腔打开。
如果比较简单的，你就可以局部的肌瓣就直接转过来填。
但是如果确实是感染还比较轻的，那我可以用抗生素骨水泥去填，然后想办法把局部的创面给覆盖。那么如果有骨折，我们可以用外固定架来保护和固定。
这些呢，就是我们的一些病例。
胫骨下端感染有两个孔，这是股骨，那么我们做了清创。
里面还好，因为他是个时间比较长的，已经局灶化了。
那你清掉以后，就把抗生素骨水泥，放在里边，一起缝起来。
这个，最后控制了感染，获得了骨的愈合。
这是一个双侧，胫骨远端的骨折，术后也出现了感染。
那怎么办？
原则还是一样，把内固定拆了。因为慢性，所以清创，反复清创。
我们采用外固定架，来稳定骨折，然后我们在局部消灭死腔。
我们用带抗生素的骨水泥，进行填充，
最后呢，外固定架达到感染控制。骨呢，也得到良好的愈合。
这是开放骨折的病人，一样，进去以后，就彻底清创。
骨折没有愈合，怎么办？
用外固定架进行稳定骨折，所以原则还是清创，消灭死腔，引流，骨折的稳定，然后抗生素的应用。
然后这样子，最后我们用外固定架稳定骨折，最后得到了骨愈合。
最严重的，就是所谓四型的，所谓弥漫型。
一清创以后，可能范围非常广，甚至就有阶段性的骨缺损了。这个时候，前边的清创，引流，死腔消灭，骨折的稳定，都差不多。
但是最终，可能就留下来大段的骨缺损。
最终可能就留下来的，可能有大段的骨缺损。
需要我们来利用刚才讲的，带血管的骨移植，骨搬运，骨迁移，Masquelet技术等等各种方法，来重建这些弥漫性骨感染清创以后，留下来的阶段性缺损。
比如说这例，我们临床上，我们可以看到感染。这个开放骨折，一期做内固定，到了术后感染，钢板外露，软组织缺损，怎么办？
清创引流，消灭死腔，我们用抗生素骨水泥；
骨折稳定，我们用外固定架；
抗生素局部可以用，全身也可以用；
然后创面，我们采用皮瓣的覆盖。
这个方案一定好。那么你就按照这么做。
当然清创不一定一次，也可以反复多次，一定要等到组织，都已经有新鲜的肉芽覆盖了，然后进行软组织创面的覆盖。有骨折的就重建，最终就达到一个良好的愈合。
这又是一例。
开放骨折，虽然做了外固定架，但是把所有的游离骨块，都给它放回去了，当然就出现了感染。感染以后经过反复多次的换药，最后留下来就是创面骨外露，骨坏死，所以怎么办？
那么坏死，所有失活的组织，都必须切掉。
切掉以后就变成一个节段性的骨缺损，一定要清的非常干净。
那么骨缺损怎么办？
我们选用了骨搬运技术，来修复这个。随着骨搬运，骨的缺损就慢慢消失。然后搬运端呢，就自己有成骨的现象。
在这个搬运当中，骨以及周围的组织，一起往下搬。
一起往下搬的时候，它的开放性创面就慢慢靠拢了。
所以，有些时候，就发现，我不需要做软组织的修复了。它的创面就慢慢又小掉了，所以我们有时候就把它称为动态的奥氏疗法。
最终，骨头接牢了，都愈合的非常好，然后创面也自己就愈合了。
当然这个做骨搬运，特别长阶段的，缺损的骨搬运，这个时间比较长。
所以针道感染，还是留在那里，有些时候搬运到一定程度，需要做二次对毛病端进行清创植骨。
有些时候搬运的过程，如果有松动，会出现畸形。
有些时候在大腿，在股骨，由于对髂胫束的限制，可能会出现膝关节功能的障碍。
那么病人呢，可能带着架子，不太舒服。
这个呢，一定要在术前跟病人谈好。
当然内固定术后，经常会提到一个问题，就是分期治疗的问题。
什么叫分期治疗？
就是早期我们把感染分成早期和晚期。
早期，主要是炎症坏死，这时候以清创为主要失活的全部清创，引流一定要彻底。
然后怎么样消灭死腔？
怎么样稳定骨折？
考虑抗生素，怎么合理的应用？
晚期，这时候我们多考虑，这个创面怎么来解决？
这个骨的缺损怎么解决？
要把它分开考虑，这样子在我们治疗上更会简化。
就是说有很多的方法都可以做。
同样一个，比如清创，有各种不同的清创，引流不同的引流，骨折的稳定，有不同的骨折稳定，抗生素的应用，有不同的抗生素可以选择，比如说口服、时间等。
但不管怎么样，一个目标：
就是最终，要把感染给它控制，然后得到一个骨的愈合。
所以，今天我们谈了骨折内固定术后感染。
小结
第一，怎么样早期诊断？
因为只有早期诊断，有可能获得感染跟骨折愈合的，一期都能解决
这种我们刚才讲到，有人得到70%以上的愈合，这就非常好。
所以要早期诊断早期治疗，
第二，早期诊断的关键。
主要是提高认识，千万不要侥幸心理。
这个是金属过敏，这个是脂肪液化，所以要提高认识，把病史、影像学检查、组织学检查，以及我们常规的生化检查，要结合在一起，针对不同的个体，来综合判断：这个是不是感染？
第三，我们今天谈的治疗：彻底清创，充分引流，死腔的消灭，以及创口的处理，骨折的稳定，抗生素应用，还是我们骨折感染，治疗的基本原则，这么多年还是没有变。
变的是什么呢？
第四，就是不同的方法。
比如说，带组织活力的组织的移植，负压吸引技术，抗生素骨水泥技术，骨搬运技术，膜诱导技术，等等这些方法，出现了变化，和不同的应用。
但是原则还是上边这些，在这个原则里边，我们现在更加重视的是怎么样改善组织活力。
不管是局部的，还是全身的，还是我们采用的各种方法，包括带血管的游离，虽然现在带血管的组织移植，这样子是比较好。
可惜我们现在，用得相对比较少。
这是值得我们思考的。
那么对我们，骨折内固定术后感染，现在要讲起来，就是要综合治疗。
分分型，不同类型不同方法，然后要精准引导，每个个体都有每个个体的特性，所以要针对找准，它的主要矛盾在哪里？
我们采用合适的方法来治疗，才可以得到良好的效果。
骨折内固定术后感染的治疗：预防第一
谢谢大家！
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