燥痹干燥综合征

首次病程记录

年04月11日09:30

患者孙**，女，67岁，主因“唇干、口黏近1年”由门诊以“燥痹干燥综合征”于年04月11日08:43收入院。

1、老年女性，慢性起病。

2、患者近1年前出现唇干、口黏，结膜充血，伴有双手掌指关节、双髋关节疼痛，自行服用维生素B12、复合维生素无效，医院口服中药治疗未见好转，年9医院查抗SSA(+)、抗SSB(+)、抗Ro-52（+），RF27.1IU/ml，补体C40.11g/L，补体C30.g/L，诊断为“干燥综合征”，予中药汤剂口服有所好转。11月份于我科住院治疗，予抑制异常免疫方案调整为“硫酸羟氯喹片0.2gbid”口服，配合中药汤剂“活血润燥膏方”口服后症状减轻出院。现为求复查及进一步巩固治疗收入我科。刻下症见：口唇干燥、口黏，晨起唾液粘稠，色棕，进食时舌体疼痛，吞咽无须饮水，结膜稍充血，无明显眼干眼涩，两侧胁肋部胀痛，偶有干咳，颌下淋巴结疼痛，眠差，入睡困难，易醒，小便稍频，夜尿3次，大便可。近期体重无明显下降。

3、年11月份于我科住院期间诊断“胃溃疡、重度骨质疏松、营养不良性贫血、失眠、脾脏钙化、右肾囊肿、生殖器白斑”；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；，否认结核等其他传染病史；否认外伤、中毒史；年因子宫肌瘤行子宫全切及一侧附件（具体不详）摘除术，术中因出血量过多输血，因输血感染丙型病毒性肝炎；年行胆囊摘除术，年行肠道息肉摘除术，否认其他手术、输血史。-2及胃复安片过敏史。

4、体格检查：T:36.0℃P:70次/分R:18次/分BP:/74mmHg

右侧颌下淋巴结稍肿大，触痛，活动度可，余浅表淋巴结未及肿大；听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹部平坦，中下腹可见一长约10cm的纵向手术疤痕，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝颈静脉征阴性，莫菲征阴性；双下肢不肿；神经系统检查未见异常；脊柱四肢检查：脊柱无畸形，各椎体棘突压痛（-）；四肢各关节无肿胀，压痛（-）；未见猖獗性龋齿，未触及腮腺肿大。舌体胖大，舌质淡暗，边有瘀点，苔少，脉沉细。

5、辅助检查：（-07-11医院）腹部超声：1.弥漫性肝病表现2.脾脏钙化灶3.右肾囊肿；（-09-10医院）抗核抗体谱：SSA(+)、抗SSB(+)、抗Ro-52（+）；风湿病+补体+免疫球蛋白：RF：27.1IU/ml，C4：0.11g/L，C3：0.g/L，CH50：20U/ml，IgG：21.1g/L；肿标：CA72-4：39.7U/ml。

1、中医辨病辨证依据：

1、患者老年女性，慢性病程，以“唇干、口黏近1年”为主诉，符合中医“燥痹”诊断范畴。患者女性，年逾六旬，天癸已竭，加之既往失血史及手术史，肝肾不足。肝肾不足，精血亏虚，清窍不得滋养，清窍失荣，加之肝开窍于目，故可见口干、口黏。肝肾不足日久，可波及气阴，气阴亏虚可见乏力，气虚无力固摄，可见尿频。结合舌体胖大，舌质淡暗，边有瘀点，苔少，脉沉细，辨证当属肝肾阴虚，瘀血内阻之证。本证属本虚标实，以本虚为主，在本为肝肾不足，在标为瘀血内阻，本病病位在口眼诸窍，涉及肝、肾。

2、中医类证鉴别：本病当与消渴病鉴别，燥痹属痹证范畴，以口干、眼干为主要表现，可伴关节疼痛；消渴病亦可出现口干等症状，并伴口渴、多饮、多食、多尿、消瘦等症状，关节疼痛不明显。本患者以口唇干为主要表现，曾伴双手指间关节疼痛，无明显口渴、多饮、多食、多尿、消瘦等症状，故两者可予鉴别。

2、西医诊断依据：

（1）患者老年女性，慢性病程，外院明确诊断干燥综合征，既往胃溃疡、重度骨质疏松、营养不良性贫血、失眠、脾脏钙化、右肾囊肿、生殖器白斑、丙型病毒性肝炎等慢性病史，子宫全切及一侧附件（具体不详）摘除术、胆囊摘除术、肠道息肉摘除术等多种手术史。

（2）刻下症见：口唇干燥、口黏，晨起唾液粘稠，色棕，进食时舌体疼痛，吞咽无须饮水，结膜稍充血，无明显眼干眼涩，两侧胁肋部胀痛，偶有干咳，颌下淋巴结疼痛，眠差，入睡困难，易醒，小便稍频，夜尿3次，大便可。近期体重无明显下降。

（3）查体：右侧颌下淋巴结稍肿大，触痛，活动度可；脊柱四肢检查：四肢各关节无肿胀，压痛（-）；未见猖獗性龋齿，未触及腮腺肿大。

（4）辅助检查：（-07-11医院）腹部超声：1.弥漫性肝病表现2.脾脏钙化灶3.右肾囊肿；（-09-10医院）抗核抗体谱：SSA(+)、抗SSB(+)、抗Ro-52（+）；风湿病+补体+免疫球蛋白：RF：27.1IU/ml，C4：0.11g/L，C3：0.g/L，CH50：20U/ml，IgG：21.1g/L；肿标：CA72-4：39.7U/ml。

3、西医鉴别诊断：

患者老年女性，慢性病程，主因“唇干、口黏近1年”入院，既往于外院诊断为干燥综合征。干燥综合征需与糖尿病鉴别：干燥综合征以口干、眼干为主要表现，常伴腮腺肿大，关节疼痛等症状，可出现肾小管病变、血管炎、贫血等，辅助检查可见抗体谱、腮腺造影、唾液流率，吸墨试验等可出现异常；糖尿病以口干、口渴、多饮、多食、多尿、消瘦为主要表现，一般不出现眼干、腮腺肿大、关节疼痛等症状，一般无明显抗体谱异常。该患者以口唇干为主要症状，无明显多饮、多食、消瘦症状，既往在外院明确诊断为干燥综合征，目前可诊断干燥综合征，故可予鉴别。

燥痹

肝肾阴虚瘀血内阻

干燥综合征

丙型病毒性肝炎

弥漫性肝病

胃溃疡

重度骨质疏松

营养不良性贫血

失眠

脾脏钙化

右肾囊肿

生殖器白斑

子宫全切术后

胆囊摘除术后

结肠息肉术后

单侧附件切除术后

1、内科护理常规，二级护理，普食；

2、完善理化检查；

3、西医治疗以抑制异常免疫、纠正骨质疏松、保肝降酶、纠正贫血等治疗为主；

4、中医治疗以补益肝肾、活血通络为法，方药暂未开，嘱患者避风寒，慎起居；

5、请示上级医生指导诊断和治疗。

医师签名：李**