基本情况：丁**，男，75岁
现病史：年10月因上腹隐痛2月，加重伴呕吐3天。
既往史：糖尿病病史17年
个人史：否认吸烟、饮酒史，无恶性肿瘤家族史
查体：H:cm，W:71kg，BSA:1.86m2；T:36.5℃，P:94次/分，R:21次/分，BP:/85mmHg。营养中等，全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大；心肺查体无异常；腹平坦，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常；双下肢无水肿。
胃镜检查：胃底贲门癌
病理检查：.10.23病理诊断：（胃底）分化差的癌。形态学结合免疫组化符合低分化腺癌。未见幽门螺旋杆菌。免疫组化：CerbB-2（0），CK(+),CK7(+),Ki-67（80%）。
上消化道造影：食管中上段通畅，食管下段及贲门管狭窄，贲门，胃底管壁僵硬，粘膜粗乱，破坏，连续性中断，腔内可见不规则形充盈缺损，以上段食管轻度扩张，余胃部粘膜粗大，紊乱，轮廓毛糙，胃呈瀑布型，蠕动良好，幽门开放自然。十二指肠环不大，十二指肠球部未见变形。2.3组小肠未见异常。
上腹部平扫CT结果：
1，胃充盈良好，贲门管，胃底及胃体小弯侧胃壁明显不均匀增厚，最厚处约1.9cm，
2，肝胃间隙见多发小结节影，边界清楚，最大直径约1.1cm;；
3，肝左内叶见小斑片状略低密度影，边界清楚，三期增强扫描边缘轻度强化
胸部MSCT增强结果：
1，贲门管，胃底及胃体小弯侧胃壁改变符合临床胃癌诊断，肝胃间隙多发淋巴结增大
2，肝左叶内小斑片状略低密度灶多考虑转移瘤，建议随诊；
3，肝，胰，脾未见明显异常，扫描范围内脊柱骨质增生
腹部CT平扫+增强扫描：（-10-23）部分淋巴结包绕脾动脉
诊断：
1、胃癌（cT4aN+M1IVB期，PS1分）
肝左内叶孤立转移瘤
腹腔淋巴结转移
2，2型糖尿病
第一阶段方案OFGRAINMDT讨论结果：
肿瘤外科：胃癌合并同时性肝脏孤立转移病灶，建议先行全身化疗为主的转化治疗，后续若内科治疗效果不佳，或出现上消化道大出血、梗阻、穿孔等肿瘤急症，可考虑姑息或挽救性手术治疗。
肿瘤内科：以全身药物为主的综合治疗，该患者免疫组化提示HER-2受体阴性，若家庭条件允许，可行PDL-1受体、dMMR/MSI-H等相关基因检测，或参加晚期胃癌一线应用卡瑞利珠单抗联合化疗的临床试验。
影像科：胃癌合并肝转移、腹腔淋巴结转移，部分淋巴结融合并包绕脾动脉
放疗科：全身药物为主的综合治疗前提下，可考虑联合局部放疗以控制病情进展。
治疗方案：
年10月～年03月
卡瑞利珠单抗（PD-1）+SOX方案化疗*6
卡瑞利珠单抗mgivgttD1Q3w
奥沙利铂mgivgttD1Q3w
替吉奥50mgpobidD1-14Q3w
评估：胃体部PR；肝内转移灶CR;脾动脉旁淋巴结CR；
肝内CT检查：CR
脾动脉旁淋巴结CT：CR
胃体CT：PR
胃镜检查如下图所示：
肿瘤标志物变化如下图：
第二阶段方案OFGRAIN治疗方案：年3月-至今（截至发稿日疗效持续）
卡瑞利珠单抗mgivgttD1Q3w
替吉奥胶囊50mgpobidD1-14Q3w
疗效评估：年7月12日影像学复查维持疗效评估，原发病灶PR；转移灶，肝部病灶CR
不良反应：
第3次化疗开始出现II-III度骨髓造血抑制，第5、第6次化疗合并电解质紊乱、中度低钠血症，对症处理有均很快好转。
治疗小结此系一例75岁高龄男性晚期胃癌合并肝转移患者，初次入院即合并肝脏转移癌，腹腔淋巴结转移，丧失根治手术机会，经院内MDT讨论并征得患者及家属同意，依照最新CSCO指南应行有关基因，如肿瘤组织PD-L1受体表达，微卫星不稳定性（MSI），肿瘤突变负荷TMB,错配修复缺陷(dMMR)，以及肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等检测，但由于相关基因检测及PET-CT扫描费用较为昂贵，患者拒绝基因检测，故未做精准检查。但依据ATTRACTION-4研究显示，并未做PD-L1,MSI,dMMR的检测，使用纳武利尤单抗联合SOX/XELOX方案mPFS:10.5mVs8.3m;但结合患者的经济水平，所以给予国产卡瑞利珠单抗（PD-1）+SOX方案化疗*6周期，肝转移瘤CR，胃部原发灶及腹腔肿大淋巴结PR病例，血清化验胃肠肿瘤相关标记物全部恢复正常，前期治疗效果较为满意。后续由于多次化疗导致患者骨髓造血功能受抑制明显，自年3月开始采用卡瑞利珠单抗+替吉奥单药维持治疗至今，患者现一般情况基本稳定。期间亦曾建议腹腔镜探查胃部肿瘤切除术治疗，患者及家人因故未采纳。
回顾整个治疗经过，患者采用免疫联合化疗的方案疗效明确，不良反应小，患者可耐受，值得尝试；同时这个病例值得思考的是：初诊时我院肝脏CT平扫+增强扫描提示典型的转移瘤影像学表现，是否常规需要肝脏MRI扫描、全身PET-CT扫描、或超声引导下肝脏转移瘤穿刺活检等其他检查进一步佐证？且一定程度加重患者经济负担，目前在我院所属中西部地区大部医院医疗实践中尚无法全面普及。
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