摘要
由于在临床上对患有复发性或难治性B细胞恶性肿瘤患者具有实质性益处，嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法与检查点抑制一起被作为治疗肿瘤的突破性的技术。在这篇综述全面介绍了全球范围内进行的临床试验和相关参数（如靶向抗原、指征、CAR分子设计、CART细胞制造、抗肿瘤活性、相关毒性）的分析。目前已经有超过个CART细胞临床试验，其中大多数旨在运用CD19的特异性嵌合抗原受体来治疗淋巴瘤或白血病。同样对于实体瘤的研究也在持续增长。值得注意的是，如今并不是所有正在进行的临床试验都显示出较好的结果。实际上，少数患者在接受CART细胞治疗后出现了一些致命性的不良反应。值得注意的是，只有不到10％的CART细胞临床试验正在欧洲进行。基于我们的分析，CART细胞临床高效发展中存在的问题既是阻碍也是机遇，尤其是在欧洲。
引言几十年来，癌症主要依靠外科手术、化疗和放疗来治疗。近年来，通过刺激患者的免疫应答并监测应答的持久性而建立起来的癌症免疫疗法已经成为一种新型的癌症类治疗手段。通过T细胞的过继性转移与基因工程表达而获得的嵌合抗原受体（CAR）T细胞能独立于MHC限制性的识别表面抗原。当靶向肿瘤表面抗原时，CART细胞增殖，并与抗原接触后杀死肿瘤细胞。
嵌合抗原受体（CARs）是由一个胞外结合域、一个铰链区、一个跨膜区域以及一个或多个胞内信号转导区域。第二代和第三代CARs都包含共刺激体，第四代CARs也被称作TRUCKs（卡车）或“装甲”CARs，其结合了第二代表达高抗肿瘤活性的因素，比如细胞因子、共刺激配体或可降解实体瘤胞外基质的酶。为了提高CART细胞疗法的安全性，既具备有自杀基因又含有合成的可控装置的智能T细胞被运用于非临床和临床研究中。
然而，CART细胞作为一种复杂的医药产品，其基础和临床前研究到临床试验的转化所带来的诸多挑战减缓了临床的发展。通过分析目前正在进行的和已经完成的的所有临床数据，提出了促进CART细胞产品转化的建议，特别是针对欧洲的发展。
已经完成的和正在进行的CART细胞临床试验截止至年末，文件备案的有例CART细胞试验，其中正在进行的例中有9例处于长期随访研究阶段。大部分临床试验处于一期阶段（例），主要是评估安全性和剂量，而1/2期和二期阶段的临床试验是评估以赶上特别是用CD19作为CAR抗原的疗效（75例中的39例处于1/2期或2期试验）。
第一个CART细胞试验始于20年前的分别针对叶酸受体的晚期上皮性卵巢癌和碳酸酐酶IX(CAIX)的转移性肾细胞癌患者。CD19特异性CART细胞靶向B细胞恶性肿瘤随后几年中获得了突破性的成功。从那时起，CART细胞试验的数量大幅增加，现在呈指数增长(图2A)。仅在年，就有62例新加入到临床试验中。
CART细胞疗法始于美国，然后扩展到世界其他地方。目前，89例CART细胞临床试验正在美国以外的地区进行，其中最多的是中国(66例)和欧洲（14例）。欧洲的大多数试验都是在英国（8例）进行的，其次是德国(3例)和法国（3例）。
在目前的试验中，靶向血液恶性肿瘤的有例，靶向实体瘤的78例。针对血液和淋巴系统的肿瘤，目前已有17种不同的CAR抗原正处于研究之中。最常见的靶点是CD19，正在进行的有56例，处于稳定的有8例。实际上更多的抗原（22例）的研究是针对实体瘤的治疗。正在进行的试验靶向有间皮素，ErbB2/Her2，GD2(神经母细胞瘤或肉瘤)，或GPC3(肝细胞癌)。
为了提高治疗耐受性和降低副作用的风险，给定的CART细胞剂量常常被分成多次注射(例如：每天注射3次)。总治疗剂量范围一般为7.5×-3.4×CART细胞(图4)。值得注意的是，细胞的注入总量取决于产品中高度可变的CAR阳性T细胞的百分比，这种可变性不仅存在于不同的研究之间而在单个试验中也是如此。
临床效果对于B细胞恶性肿瘤，CART细胞疗法似乎特别有效。这是由于肿瘤细胞不仅能对CD19或CD20进行选择性和同源性表达，而且也更容易获得CART细胞。在CD19-CART细胞治疗的例（成人例，儿科44例）患者中，观察到超过60%有客观应答，而只有20%没有应答。值得注意的是，包括儿科和成人患者在内的试验，其临床结果均似乎与年龄无关。
在五次试验(NCT,NCT,NCT,NCT,NCT)中，超过85%的患者达到完全反应(CR)即可认为是最佳临床结果。这些患者患有的疾病包括ALL或骨髓（BM）中可检测到的不同程度的非霍奇金淋巴瘤（NHL）、髓外站点或脑脊液的疾病。化疗可以减轻肿瘤在接受CART细胞治疗前的负担。在CART细胞治疗后，可以给获得完全应答的病人提供造血干细胞移植（HSCT），以便获得更好的治疗效果。
CD19-CART细胞对于ALL患者是最有效的，对于NHL患者稍弱些，对于慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者最弱，这表明了疾病类型对疗效的影响。初步看来CART细胞对于NHL还是很有希望的。包括9例高级耐药NHL病例在内的混合患者人群中，达到完全缓解的有4例，部分缓解的2例。
与恶性血液肿瘤的结果不同的是，在实体肿瘤(12种不同抗原靶点)上，除了有证据表明单例患者有所缓解外没有发表任何令人鼓舞的数据。一个例外的情况是含有GD2的CART细胞在一期临床试验中，神经母细胞瘤患者有超过50%的CR。
CD19-CART细胞在治疗B-ALL上有公认的高缓解率，其更优于标准化疗以及最近被批准的基于抗体的疗法，比如一种针对CD3和CD19的双特异性T细胞结合物博纳吐单抗。最近，诺华公司宣布，用于治疗患有复发性或难治性B细胞ALL的儿童和年轻成人患者的相应CART细胞产品CTL(tisagenlecleucel)，得到FDA肿瘤学药物咨询委员会的推荐。
严重的副作用和毒性去年的几例死亡病例是由JunoTherapeutics赞助的CD19-CAR试验中的脑水肿引起的神经毒性所致。此外，其他多项研究中也报告了神经毒性的可逆转症状，包括意识模糊、谵妄、表达性失语症、脑病和癫痫等。神经毒性的病理生理机制仍有待阐明。
细胞因子释放综合症(CRS)CRS是最常见的药物不良反应。CRS的特点是免疫激活导致炎性细胞因子升高，尤其是il-6。诸如高热、疲劳、恶心、心跳过速、低血压、心脏功能障碍等症状不仅在CD19-CAR的试验中经常被报道，而且在其他的血液恶性肿瘤的抗原或者间皮素靶向治疗实体肿瘤时也有发生。目前首选的替代疗法是拖珠单抗。
Table1.选择CD19-CART细胞试验的严重副作用
分类
NCT(ROCKET)
NCT(ZUMA-1)
NCT05849(ELIANA)
NCT
NCT
赞助商
JunoTherapeutics
KitePharma
Novartis
FHCRC
CPLA
IMP
JCAR
KTE-C19
CTL
N.A.
N.A.
CAR型
CD19/CD28/CD3z
CD19/CD28/CD3z
CD19/4-1BB/CD3z
CD19/4-1BB/CD3z
CD19/4-1BB/CD3z
针对的疾病
ALL
NHL
ALL
ALL
ALL,NHL
拥有的病人数
N.A
51
50
29
9
临床结果
N.A
47%CR
82%CR
90%CR
55%CR
剂量(%CAR+细胞)
N.A
2×/kg(N.A.)
2.9×/kg(N.A.)
2×/kg(82%)
≥3.0×/kg(N.A.)
持续性
N.A
12个月
≥6个月
＞8个月
3个月
条件
cy+fluorcyalone
low-dosecy+flu
cy+flu
cy+flu
随意的
死亡病例报告
3例死于脑水肿(cy+flu)，2例死于脑水肿（cy）
2例死于CAS
疾病评估：1例死于颅内出血
1例死于输入CART细胞天后的不可逆神经中毒
1例死于肿瘤溶解综合征，1例死于GVHD
神经毒性（级别≥3）
N.A
接受治疗病人中的29%
接受治疗病人中的15%
接受治疗病人中的34%
没有观察到
参考文献
DeFrancesco(),pressrelease
Neelapuetal(),Lockeetal()
Gruppetal()
Turtleetal()
Daietal(2)
肿瘤溶解综合征(TLS)是由肿瘤细胞快速死亡导致的代谢紊乱（如高尿酸血症和高钾血症等）引起的。在治疗前降低肿瘤大小或通过改变注入的CART细胞的数量来控制肿瘤裂解程度，可以用来控制TLS。
CART细胞的排斥反应是由细胞和体液免疫反应导致的。为了避免这种被排斥的免疫反应，目前正在进行的临床试验中已有7个正在使用人类CAR结构(数据集EV1和EV2)。
在CART细胞靶向B细胞恶性肿瘤试验中，B细胞发育不全是常见的一种不良现象。CD19和CD20抗原通过健康的和被转化的恶性B细胞表达，因此可被CD19特异性或CD20特异性的CART细胞杀死。B细胞发育不全可以通过注射伽玛球蛋白作为替代疗法来有效地进行控制，然而这种方法费用高昂。此外，据报道，CD20-CART细胞由于CD20在正常的非B细胞组织中低水平表达，损伤病灶周围正常组织导致呼吸困难和呼吸窘迫。
据报道，在肺癌患者靶向ErbB2试验中出现了最严重的靶向毒性。由于ErbB2对正常肺细胞的识别，一名患者死于快速呼吸衰竭和多器官功能障碍。降低T细胞剂量以及使用第二代替代第三代CAR可能会阻止这种毒性的发生。
CART细胞的监管CART细胞结合了细胞疗法、基因疗法和免疫疗法的特点。在欧盟，它们被归类为高级治疗药物（ATMP）范畴内的一种基因治疗药物(GTMP)。
CART细胞差异的潜在原因最近被讨论和评论。它们包括缺乏质量评判，将临床试验的创新发展成果转化为临床等方面的知识和经验以及临床试验的经费和赞助、制造设施的欠缺，对于建立小型企业只有几个例子可以借鉴经验。许多障碍制约了CART细胞技术的直接转化(表2)。其中一个最关医院提供能够生产高质量和高稳定性的CART细胞的大型GMP设施相关的兼容基础设施。
Table2.临床转化CART细胞的障碍和可能的解决方案
障碍
可能的解决方案
有效转化的基础设施缺乏
支持建立包括基础研究、GMP生产、临床研究的临床中心
在某些欧盟成员国中，CART细胞是转基因生物(GMOs)，因此需要临床评价开放证书
通过把CART细胞在GMO上的特点集合成通用文件以简化程序，以后将会适用于任何CART细胞产品
缺乏传播知识/特定指导
建立ATMP临床试验数据库、产品与技术传输网络
CART细胞特异性的制备指导方针
及早与国家主管部门接触或EMA
GMP合规性(学术界已经处于应用甚至临床试验早期阶段的高负担文档)
ATMPs的特定gmp指南，包括委员会与EMA正在协商的目前正在发展的早期临床试验材料规范
产品身份跟踪链
为规避病人-产品不匹配，医院和制造商的所有相关信息的通用标识符编码
临床试验中毒性
更好的动物模型来预测CARs的潜在毒性
对于CART细胞来说，必须符合GMP要求可能会成为及时转化成临床的一个特殊障碍。其中一个问题是由于病人的疾病严重程度和治疗前的相关差异，使患者得到的起始材料本身具有高度的变化性。其他因素如转导效率、转基因表达水平和每个细胞的拷贝数都能直接影响疗效和安全性。欧洲委员会起草了专门针对ATMP的GMP指南将为ATMP提供合适的协调指导，也将为欧盟的特异性CART细胞制造提供指导。欧洲临床试验管理的协调方法，仅在一定程度上与指令1/20/EC一致。年4月，欧洲议会和理事会通过了《欧盟临床试验规例》(第/号)，其中由欧洲理事会(EC)、欧洲理事会(EC)和各会员国建立了一个电子的欧盟门户网站和数据库，作为临床试验申请的单一入口点。另一个重要障碍是缺乏对ATMP临床试验的应用、符合GMP生产条件、非临床特征以及临床试验设计的知识传播。
作为一种自体移植产品，良好分销规范(GDP)规则与CART细胞高度相关，当医院站点时，有时意味着运送到不同的场地。为防止患者与产品不匹配，确保产品清晰的跟踪信息是至关重要的。
至于营销方面，来自三家制药公司(KTE-c19，KitePharma;CTL,诺华;JCAR和JCAR,JunoTherapeutics)的四款CART细胞产品被纳入EMA的优先级药物(PRIME)计划。这个项目是为了支持开发针对未满足医疗需求的药物，也是大多数CART细胞产品癌症治疗的案例。
目前尚未有任何CART细胞产品进行III期试验。事实上，在此之前，有条件的营销授权仅仅是基于单臂二期研究的基础上的。营销授权可以基于可能转化为临床效益的中间端点，例如CART细胞试验的完全缓解率。对于CART细胞产品来说，以随机对照研究作为标准治疗是不可取的，因为这取决于正在进行的试验的长期结果。
营销授权后，定价与报销理所当然的成为重要问题。一些初步但仍然基于细胞的ATMP的有限经验的Strimvelis，其完整的治疗售价为€。对于CART细胞产品，许多分析师预测每个病人至少花费30万美元。Strimvelis的例子在很多方面都值得借鉴。
结论
CART细胞疗法正在进入临床实践，特别是对B细胞恶性肿瘤的治疗。根据KitePharma公司年的数据，第一批产品很可能在不久的将来出现在美国和欧洲市场由于CART细胞疗法包括CAR结构、生产过程中、指征、和临床试验设计的复杂性，几乎不可能对不同试验结果进行详细比较，可以从常见的所有类型的CART细胞疗法的临床数据中获得一些重要的注意事项(图6)。
Figure6.CART细胞试验中的重要驱动因素
靶点选择是一个重要的因素，它极大地影响着后续的研究设计。在预测安全状况时，必须考虑其组织分布、肿瘤成瘾和表面密度等参数。到目前为止，CART细胞生产的起始原料都是自体的PBMC。建立一种现成的CART细胞库，可能是一个可缩短治疗时间和成本的具有吸引力的解决方案。最近同种异体CART细胞已经进入临床阶段。作为一种基于细胞分裂的治疗方法，CART细胞的剂量是一个非常重要的问题。与风险相适应的剂量即将较低数量的CART细胞注入到严重肿瘤中，并将总剂量通过多次注射(如:每隔1天进行3次注射，分别占总剂量的10%、30%和60%），可能有助于减少这种严重的不良反应。
有待解决的问题?T细胞子集中的理想CART细胞数量是多少?表型,CAR构造如何?不同的CART细胞产品之间的直接/平行比较。?用来预测CART细胞产品安全性和有效性的合适的和相关的动物模型。?稳健的和成本效益的制造。?如何将CART细胞作为一种分裂药物??毒性管理和生物标志物。?为促进CART细胞转化到临床提供具体的监管要求。
CART细胞在患者中可以存活6年以上，然而在注射后不久也会发生严重的不良反应。对患者进行化疗或淋巴衰竭的调节也可能影响到这一点。因此，对自杀基因、T细胞消融、短暂或可控CAR表达等安全系统的研究正处于紧张的评估中。
最后，必须强调的是，CART细胞疗法仍然是实验性的，而且对病人来说有很大风险。因此，制定毒性管理计划和识别生物标记来预测诸如CRS等常见毒性是非常重要的。然而，最终的总体生存数据将根据CART细胞的长期效益风险结果进行准确比较。
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