腹水是晚期癌症常见的临床症状之一。在所有腹水成因中恶性肿瘤所造成的约佔10%；约有15-50%的癌症病患，在整个临床病程中会产生恶性腹水。整体而言，恶性腹水是一个预后不良的晚期癌症症状，病人1年的存活率约40%，3年的存活率则不到10%。有些癌症常会产生恶性腹水，譬如卵巢癌患者约30%，末期卵巢癌患者超过60%有大量的恶性腹水。整体而言，上皮性癌症（譬如卵巢癌、子宫内膜癌、乳癌、结肠癌、胃癌、胰脏癌等）约佔恶性腹水成因的80%，其他如恶性间皮瘤、非何杰金氏淋巴瘤、摄护腺癌、多发性骨髓瘤、恶性黑色素瘤等也偶见恶性腹水的表现。
恶性腹水的病因与分型恶性腹水可能肇因于原发性腹膜肿瘤，如恶性间皮瘤等，也会因继发性转移性肿瘤或淋巴结侵犯等而发生。当恶性肿瘤造成微血管的通透性增加，富含蛋白质的细胞外液，便会渗入腹膜腔。肿瘤产生肝脏转移时，由于肿瘤压迫或阻塞肝门静脉，造成门脉高压，水静压上升而迫使血管内液渗入腹膜腔。其他如恶性肿瘤侵犯淋巴结，造成淋巴管破坏，可产生乳糜性（chylous）腹水。
恶性腹水的的分型恶性腹水可分为四型，一、中央型；二、周边型；三、中央与周边混合型；四、乳糜型。「中央型」恶性腹水约佔15%，其成因与原发性肝脏疾病类似，由于肿瘤侵犯肝实质，造成肝门静脉或淋巴管之压迫，因此水静压上升;此外，可能同时合併白蛋白合成量降低与肿瘤异化作用增加，造成渗透压下降。「周边型」恶性腹水约佔50%，最为常见，转移的肿瘤细胞堆积在腹膜表面，一则释出血管活性物质，影响微血管通透性，二则干扰或阻塞静脉或淋巴引流，造成恶性腹水。「混合型」恶性腹水约佔15%，合併中央型与周边型腹水，亦即合併有肝脏与腹膜的肿瘤侵犯。「乳糜型」恶性腹水常见于后腹腔肿瘤，由于后腹腔淋巴结或胰脏肿块，造成淋巴回流阻塞，或甚至肿瘤直接侵犯破坏淋巴管造成恶性腹水。
腹水的临床鑑别诊断由于不同的腹水的病理生理成因，有不同的临床处置原则，首先应先排除或确定是否为「非恶性腹水」（约佔90%之腹水成因），譬如：肝硬化合併门脉高压症、肝门静脉血栓、肝静脉阻塞、鬱血性心衰竭、肾病症候群、胰脏炎、细菌腹膜炎、结核菌腹膜炎、肠穿孔等，上述原因均可造成各种「非恶性」腹水，应根据基本成因加以治疗。
恶性腹水的诊断一般有腹水产生的患者，会出现腹胀、腹部不适、无法解释的腰围或体重增加、胃食道逆流造成心窝灼热感、或呼吸喘促等症状。身体检查病患平躺时，视诊可见腹部突出，叩诊发现腰部钝音增加；平躺与侧躺姿势改变时，可发现移动性钝音；两人协同检查，一人沿腹部中线施压，另一人摇动腰部两侧，可发现液体波动感；对明显血管増生的肿瘤（肝细胞癌、转移肾细胞癌等）听诊可能发现血流杂音。大量腹水时也可能合併其他身体表徵，譬如：肝脏肿大、肚脐凹窝变平或凸出、股沟疝气、阴囊水肿、腹壁静脉曲张、下肢水肿、肋膜腔积水、颈静脉鼓胀、最大心搏点向外上位移、流汗减少等。
影像医学检查大量腹水产生时，腹部X光摄影可以发现毛玻璃样的模糊，肠道鼓胀，且腰大肌之轮廓消失等。腹部超音波检查是侦测有无腹水的重要工具，少量腹水时常聚积于Morrison氏凹窝或肝脏表面周围，超音波检查同时可以做为腹水穿刺检查的重要导引工具。腹部与骨盆腔电脑断层扫描亦可清晰地侦测腹水的存在。腹水穿刺检查每一位新诊断的腹水病患均应进行此项检查。必要时可以超音波导引选取穿刺点。常用的穿刺位置，可在病患採坐姿且膀胱尿液排空时，由肚脐与耻骨联合处之中点穿刺，另外也可由左下腹或右下腹之中前腋线处穿刺，穿刺时应遵守无菌操作技术，常用16至18号针头之Angiocath接20毫升之空针筒进行穿刺。穿刺前应先充分说明可能的合併症，譬如：穿刺孔渗液、出血、感染（腹膜炎）、中空内脏（肠道）穿孔等。穿刺取得50至毫升腹水，进行必要的检查项目，包括（1）颜色与外观，（2）细胞学检查，（3）白血球细胞数目与分类，（4）腹水的总蛋白质浓度，（5）血清与腹水间之白蛋白梯度（SAAG,serum-ascitesalbumingradient）。其他选项包括：疑似或要排除感染因素时，应进行革兰氏染色与细菌培养、霉菌培养、耐酸性杆菌抹片染色，与结核菌（TB）培养等。重要的常用腹水生化学检查（LDH,amylase,glucose,triglyceride等）或腹水之肿瘤标记（CA,CEA等）也提供重要的参考。
最典型的「恶性腹水」检查结果，外观为带血红色，细胞学检查呈阳性，嗜中性白血球数目并无升高现象（＜/mm3），且最常见的「周边型」腹水为渗液性（exudative），总蛋白浓度大于2.5g/dL，而SAAG（血清与腹水间之白蛋白梯度）则小于1.1g/dL。腹水的颜色与外观一般可做为初步的参考，譬如：血红色意味著可能系恶性腹水或结核菌感染；黏液性意味著可能系恶性腹水或结核菌感染；黏液性意味著转移的黏液性结肠癌或胃癌，或腹膜之pseudomyxomaperitonei等；乳白混浊性则意味著乳糜性（chylous）腹水，可以用脂肪染色（sudanblack等）或检查triglyceride浓度来证明；混浊不透明性，化脓性感染或恶性腹水均可能；带胆汁颜色，则恶性腹水或前次穿刺造成的受伤均有可能。恶性腹水的细胞学检查整体阳性率仅约50%，一般言之，「周边型」或「混合型」恶性腹水之阳性率较高，而「中央型」或「乳糜型」恶性腹水之阳性率则偏低，若能增加送检腹水的总量体积至1升左右，则可提升阳性率至约80-%。此外，腹膜切片的阳性率也只约50%左右，反之，结核菌腹膜炎，腹膜切片病理检查的阳性率则将近%。恶性腹水的细胞学鑑别诊断中，也应注意区分脱落的间皮细胞以降低伪阳性。腹水分析中白血球的数目与分类，併用染色（革兰氏与耐酸性杆菌AFB染色）与培养，是排除感染症的重要步骤。一般言之，腹水中白血球总数大于-/mm3，或嗜中性白血球数目超过-/mm3，则显示细菌性腹膜炎的可能；单核球増多时，应考虑结核菌腹膜炎。细菌培养时，可在患者床边抽出腹水时，直接分别各打10毫升腹水入嗜氧与厌氧的血液培养瓶中，阳性率可提升至约90%。腹水的蛋白质浓度一般提供了腹水分类的重要参考。最常见的「周边型」恶性腹水属于渗液性，腹水中蛋白浓度上升（＞2.5g/dL），或腹水/血清之蛋白比值＞50%，此时SAAG则降低（＜1.1g/dL）。反之，「中央型」或「混合型」之恶性腹水，则属渗透性的（transudative），腹水中蛋白浓度较低（＜2.5g/dL），或腹水/血清之蛋白比值较低＜50%，此时SAAG则较高（≧1.1g/dL）。
恶性腹水的治疗处置原则恶性腹水的最重要治疗目标为「症状缓解」，因此当患者无腹水相关症状或症状轻微时，其实不需要治疗；反之，当患者产生腹水相关的症状时，譬如：呼吸喘促、食欲不振、腹部胀痛、易饱胀感、疲倦、日常活动耐受性降低等，症状明显时则需要积极介入治疗。恶性腹水治疗的选项包括：（一）保守疗法与药物治疗－包括限盐、限水，加上利尿剂的使用；（二）治疗性的腹水抽取；（三）外科手术疗法，副作用较大且较少使用；（四）有效治疗产生腹水的恶性肿瘤。若能对化学治疗敏感性之癌症，诸如：卵巢癌、乳癌、恶性淋巴癌、胃癌、结肠癌等，提供有效的化学治疗，一般可在数週内抑制腹水的进一步产生，而达到症状缓解的目的。限盐、限水合併利尿剂的使用对中央型或混合型的恶性腹水较为适用，限制盐分的摄取（每天低于mmol），对有明显低血钠（小于mmol/L）的患者，也同时需要限水。利尿剂的使用以「缓和（缓慢与渐进式）」利尿为主，首选利尿剂为spironolactone（aldactone）-mg/day，有时初期需额外併用loop型利尿剂furosemide（lasix）40-80mg/day，但应特别注意避免过度利尿，否则反而易造成电解质不平衡，肾前型高尿素氮血症，甚至使肝脑症候恶化。利尿剂使用期间，也可能造成干扰睡眠、皮肤乾燥、疲倦、低血压等副作用，且应避免食用代盐（钾盐）併用spironolactone，避免行动不便者或尿路出口阻塞（如良性摄护腺増生肥大的老年人）之虞的患者使用强力利尿剂，且应注意多重药物之交互作用。
治疗性腹水抽取术主要的适应症在于病患有明显的呼吸喘促、且活动耐受性差、腹部胀痛等临床症状，且利尿剂使用失效时，腹水抽取可快速减轻恶性腹水症状，有效的缩短住院期间。一次大量腹水引流可达5公升左右，尤其对已有周边水肿的病患，血液循环量足够，一般而言对大量腹水引流之耐受性较佳。若病患经济许可，平均每抽取1公升腹水之后，可给予静脉输注约6公克左右之白蛋白，以维持身体有效循环体积。
恶性腹水的外科疗法恶性腹水的手术疗法，早期主要施行腹膜－静脉引流手术，譬如Denver或Leveen引流等，将恶性腹水疏导引入内颈静脉，但合併症相当高，如：瀰漫性血管内凝血症（约50%）、上消化道出血（约45%）、败血症（约20%）、血栓合併症（约10%）等，手术相关死亡率高（约15%），且使用效期短，通常只可维持3-4週。另外一种外科方式是在局部麻醉下置放Tenckhoff导管，置放之后可以反覆使用多次地抽取大量腹水，长期需要腹水引流的患者可考虑使用。总之，恶性腹水是晚期癌症患者常见的临床症状，当癌症患者有腹水产生时，应先排除非恶性肿瘤的腹水成因。恶性腹水治疗之目标以缓解症状为首要，处置方式除了限盐限水、适当的使用利尿剂、治疗性的腹水抽取引流术之外，应考虑是否能给予患者所罹患癌症有效的治疗，以减缓腹水的产生、延长患者的生命，并改善生活品质。
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