第一部分链接：
指南共识l儿科Turner综合征诊疗共识1/2（第一部分）
第二部分（标红）
Turner综合征的定义
Turner综合征的临床表现
Turner综合征的实验室检查和其他检查
Turner综合征的诊断
Turner综合征的治疗
Turner综合征的长期随访监测
Turner综合征的转诊
Turner综合征的产前诊断
Turner综合征的诊断
女性患者出现以下表现，可考虑诊断Turner综合征。
1.难以解释的生长落后。
2.有性腺发育不良表现：缺乏第二性征、青春发育或初潮延迟、原发性闭经和不育。
3.具有以下一项或多项临床特征：新生儿期手足水肿、项部皮肤增厚，特殊躯体特征：颈蹼、后发际低、耳位低、小下颌、肘外翻、指甲发育不良、色素痣、高腭弓、第四掌骨短、脊柱侧凸，先天性心血管异常如左心异常、主动脉瓣异常、主动脉扩张、主动脉缩窄、主动脉弓延长，肾发育异常，慢性中耳炎，传导性或感音性耳聋，学习障碍特别是视觉空间或非语言技巧障碍等。
4.染色体核型分析发现有一条X染色体，另一条X染色体完全或部分缺失，或存在其他结构异常，伴或不伴细胞系的嵌合。
5.促性腺激素水平升高，雌激素水平低。
6.盆腔B超提示子宫卵巢发育不良。
20%～30%的Turner综合征在新生儿期因出现典型的淋巴水肿、颈蹼、主动脉缩窄而被诊断；35%的Turner综合征因身材矮小，伴或不伴特殊躯体特征而在儿童期被诊断；大多数患者因性发育迟缓、停滞，原发性或继发性闭经，不孕不育而于青春期或成人期被诊断。
Turner综合征的治疗
Turner综合征的治疗目的是：提高患者最终成人身高；诱导性发育，维持第二性征，使子宫正常发育；提高骨密度，促其达到峰值骨量；防治各种并发症。因Turner综合征可累及多器官系统；部分并发症随年龄增长而发生风险增加；在不同年龄段，面临不同的神经心理问题，因此为提高Turner综合征的预后及生存质量，患者的治疗需多学科合作，团队诊疗。
第一方面：促生长治疗
一、rhGH
美国食品药品管理局（FDA）于年批准将rhGH用于改善Turner综合征患者成人期身高。已证实rhGH可有效增加Turner综合征的成人身高，但身高的获益程度取决于治疗开始时的身高、遗传身高、治疗时的年龄、疗程以及剂量等因素。
1.rhGH起治年龄：
目前世界范围内尚未建立统一的Turner综合征开始rhGH治疗的最佳起始年龄。本共识建议Turner综合征一旦出现生长障碍或身高位于正常女性儿童生长曲线的第5百分位数以下时，即可开始rhGH治疗。一般在4～6岁，甚至可在2岁时开始治疗。
2.rhGH治疗剂量：
推荐剂量：0.35～0.47mg/(kg·周)，相当于0.15～0.2U/（kg·d）。最大量不宜超过0.47mg/(kg·周)，相当于0.2U/（kg·d）。
治疗过程中可根据患者的生长情况及血清IGF1水平进行剂量调整。关于Turner综合征患者长效rhGH的治疗剂量，尚在探索中。
3.rhGH治疗终止：
达到满意身高或生长潜能已较小（骨龄≥14岁，年生长速率2cm/年），可考虑停用rhGH治疗。
4.rhGH安全性：
与特发性生长激素缺乏症、特发性矮身材相比，Turner综合征患者rhGH治疗期间，颅高压、股骨头滑脱、胰腺炎的发生风险增高；可能导致脊柱侧凸的发生和进展以及手脚变大。rhGH治疗可刺激黑色素细胞生长，但不会增加色素痣的数目，也不会刺激其恶变。没有证据表明rhGH治疗增加Turner综合征患者肿瘤的发生风险。大多数研究显示rhGH治疗不会加剧糖代谢异常，但因Turner综合征本身糖代谢异常的风险较高，rhGH是否增加2型糖尿病的风险仍有待进一步研究。
5.rhGH治疗监测：
rhGH治疗需在儿科内分泌医师的指导下进行，并且每3～6个月进行生长发育、性发育、甲状腺功能、血糖和胰岛素、HbA1C、IGF1水平、脊柱侧凸和后凸等监测。建议在rhGH治疗期间，IGF1水平不宜持续高于2倍的标准差积分（SDS），若IGF13SDS，应减量使用rhGH甚至暂停并观察；若IGF1在2～3SDS之间，应根据临床情况调整rhGH剂量并注意监测IGF1水平。若rhGH治疗开始时脊柱异常已经存在，或治疗过程中加重，须与整形外科合作商议治疗对策。部分患者可因rhGH治疗致颅面部比例改变，应定期至口腔正畸科随访。
二、联合用药
1.蛋白同化类固醇制剂：
该类药物与rhGH有协同促生长作用。国外多用氧雄龙，国内已有制剂为司坦唑醇。
联合治疗适用于年龄≥10岁，或单独应用rhGH治疗不能获得满意成人身高者。9岁以下Turner综合征通常单独应用rhGH治疗。
氧雄龙的剂量0.03～0.05mg/(kg·d)。治疗过程中，需注意男性化倾向（如阴蒂肥大、声音低沉、多毛、痤疮）和乳腺发育延迟等，并注意监测肝酶。司坦唑醇剂量与氧雄龙类同，建议以0.03mg/(kg·d)为宜。
2.雌激素：
不推荐在青春期前常规给予极低剂量雌激素来进一步促进生长。
第二方面：诱导性发育
雌激素替代治疗可诱导性发育，维持第二性征，使子宫正常发育，还可提高患者骨密度，促使其达到峰值骨量。雌激素替代治疗开始的时间以及药物的剂量、递增方案、剂型均需模拟正常的青春期发育进程。
1.雌激素替代治疗开始的年龄：
早期诊断的患者，推荐骨龄11～12岁时开始雌激素治疗。对诊断较晚，特别是青春期年龄诊断的患者，可权衡生长潜能和性发育的情况，采取个体化治疗。
2.雌激素替代治疗前的监测：
开始雌激素治疗前（11岁或更早），需每年监测LH、FSH水平，了解有无自发性性发育的可能性（有研究显示，12岁时FSH10U/L提示可能出现自发性月经和规律周期）。
3.雌激素剂型：
雌激素剂型主要为经皮和口服雌激素。其中经皮雌激素因不经过肝脏代谢，是较好的激素替代药物。乙炔雌二醇是合成雌激素，目前已较少应用。结合雌激素因含有多种雌激素、黄体酮、雄激素，可干扰乳腺和子宫发育，不建议应用于儿童患者。经皮雌激素目前国内应用较少，多采用口服戊酸雌二醇或17-β雌二醇。尽量避免应用口服避孕药来达到青春期发育的目的。
4.雌激素替代治疗的剂量及疗程：
开始剂量为小剂量（成人替代剂量的1/10～1/8），然后每6个月增加1次剂量（25%～%），2～3年后逐步达到成人剂量（表1）。大多数治疗6个月内出现乳腺硬结，2年左右可至Tanner4期。子宫容积与所用雌激素的类型无关，与剂量和疗程有关。
但若患者仍有潜在的生长空间，低剂量雌激素可使用更长时间；若开始治疗时年龄已经偏大，至成人剂量的过程可适当缩短。
为维持正常的乳腺和子宫发育，推荐开始雌二醇治疗2年后或有突破性出血发生后，考虑加用孕激素建立人工周期，即模拟正常月经周期，每月服用雌激素21d，在第12天或2周末联用孕激素，联用8～10d同时停药，以产生撤退性出血。最好选用天然或接近天然的孕激素，如地屈孕酮或微粒化黄体酮。常用孕激素的种类及用法如表2。
5.雌激素替代治疗终止时间：
雌激素替代治疗需持续至正常绝经期，以维持女性化和防止骨质疏松。
6.雌激素替代治疗中的监测：
治疗过程中需注意随访及监测生长发育和乳腺、外阴、子宫发育情况及子宫厚度外，还应注意监测血压、肝功能、血脂及凝血功能等。在雌激素替代治疗期间，不建议常规监测LH、FSH水平（除非给予高剂量雌激素治疗，否则LH、FSH水平仍是高的）。
第三方面：其他治疗
一、并发症治疗
1.针对骨质疏松的治疗：
由于雌激素暴露不充分，Turner综合征患者可有骨量减少或骨质疏松。即使骨密度正常，Turner综合征患者骨折的风险亦会增加。骨折风险增加与骨密度低、父母骨折史、听力损害、年龄大等有关。
为帮助患者获得足够的骨矿物质自然生长，推荐青春期前，常规口服钙剂。25羟维生素D低的患者，可给予维生素D制剂口服，维持25羟维生素D的水平正常。
目前没有证据显示Turner综合征固有的皮质骨密度的减少可导致骨折增加。不建议应用二磷酸盐和抗骨质疏松药物治疗年轻Turner综合征的骨量减少。二磷酸盐不能有效增加皮质骨密度，而且有下颌骨坏死、骨硬化病、症状性低钙、口服致胃肠不适等不良反应。若已确定Turner综合征患者有骨质疏松，特别是有骨折风险或已经有低冲击骨折，可采用通常用于骨质疏松治疗的药物。
2.针对自身免疫性疾病的治疗：
若出现甲状腺功能低下，给予左甲状腺素钠补充治疗。存在糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量受损的患者按已有指南处理。Turner综合征患者肥胖发生率高于普通人群，建议给予积极的生活方式指导及干预，以控制体重；合并代谢综合征时，按代谢综合征诊疗共识诊疗。
3.针对心血管异常的治疗：
动态观察升主动脉直径1年，若Turner综合征特异性Z分数增加1或主动脉直径增加0.5cm（对15岁以上的Turner综合征有意义），则需积极药物治疗和外科咨询。16岁以上患者，升主动脉直径4cm或升主动脉的动脉大小指数（ASI）≥2.5cm/m2；16岁以下患者，Turner综合征特异性Z分数≥4.0，建议外科择期手术治疗。有主动脉扩张和（或）二叶主动脉瓣的Turner综合征患者，若出现急性主动脉夹层的症状，如胸、颈、肩、背、肋骨不适，特别是突然出现或症状较严重，应寻求积极诊治。没有心脏结构疾病的Turner综合征，需每年评估血压。若有高血压，可积极采用β受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂治疗。若心电图提示存在明显的QT间期延长，应避免使用延长QT间期的药物。
4.针对眼、耳、口腔等畸形或视力、听力等问题：
建议至相应科室就诊、随访监测。
5.针对外周淋巴水肿的治疗：
建议观察随诊，严重者可给予绷带处理。利尿剂效果有限，可导致水、电解质失衡，应避免长期应用；避免血管外科手术。
6.针对神经心理问题的治疗：
注意筛查神经心理的异常。及时进行性发育治疗和积极筛查诊治听力受损等，可促进性心理和社会心理的适应过程。
二、预防性性腺切除
Turner综合征本身性腺母细胞瘤的发生率较低（约1%左右），但若患者含有Y染色体或来源于Y染色体的片段，其发生性腺恶性肿瘤的风险增加5%～30%。及时检出Y染色体或来源于Y染色体的片段，预防性切除双侧性腺，可预防性腺恶性肿
瘤的发生。
建议对标准核型分析中发现有Y染色体物质的Turner综合征患者做预防性性腺切除术。
随着新的分子诊断方法的广泛临床应用，Y染色体物质的检出率增加[49-50]。临床仅推荐对有男性化特征，但传统细胞遗传学和FISH分析中Y染色体物质阴性的个体，或含有标记染色体、环状染色体的Turner综合征患者，利用分子手段筛查Y染色体序列。若患者无男性化表现或标记染色体，仅靠DNA分析或FISH诊断隐匿性Y物质，其发病率和临床意义，均需进一步研究。
Turner综合征的长期随访监测
Turner综合征表型复杂多样，可累及多系统、多器官，某些症状的出现如主动脉扩张、高血压、糖尿病等随年龄增长而增加。且患者在不同年龄段面临不同的问题，如婴儿、儿童期生长落后，青春期性发育不良，成人期不孕不育等。因此，对Turner综合征的临床监测随访宜贯穿Turner综合征诊治的整个过程。主要的基线评估和监测开始时间及频率见表3。
此外，年长的Turner综合征患者还应注意筛查骨质疏松、高血压、糖尿病、血脂异常等。有肾脏集合管系统异常者，尿路感染的筛查应更频繁。若诊断时无二叶主动脉瓣或其他明显心血管异常，应每5年给患儿做心脏超声或磁共振成像监测。有明显心血管缺陷的患者，需心血管专家持续进行个体化监测。
Turner综合征的转诊
Turner综合征患者的部分合并症在儿童青少年期尚未出现或发现。成人期Turner综合征不仅面临部分合并症发生率高的风险，而且健康状况下降、可存在多方面的社会心理问题、面临生育问题等。在已经完成生长和青春期诱导后（通常18岁左右），建议由儿科转至成人科室继续治疗监测。积极有效的转诊有助于提高Turner综合征患者的健康、生活质量和寿命。
转诊宜分阶段进行。儿科内分泌医师宜尽早（11～12岁）告知患者存在的健康问题、合并症长期监测的重要性，并充分告知医学进展，包括辅助生殖的可能性。建议患者保持健康积极的生活方式；仔细监测血压并积极治疗；继续服用雌激素治疗。评估患者是否仍需要健康问题的继续教育，是否准备好转诊，帮助制定成人期健康卡介苗疫苗白癜风品牌影响力单位
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