GVHD分为急性（aGVHD）和慢性（cGVHD）。按照最新修订的NIH标准，aGVHD和cGVHD的划分依据为发生时间和临床表现。广义aGVHD包括经典的aGVHD和持续、复发或晚发的aGVHD。经典aGVHD指发生在移植后d内或供者淋巴细胞输注（DLI）后，以斑丘疹、胃肠道症状或瘀胆型肝炎为临床表现的GVHD；持续、复发或晚发aGVHD指具有典型aGVHD的临床表现，发生于移植d后或DLI后。
本文介绍2例aGVHD的临床诊断和治疗思路，阐述笔者对aGVHD处理的以下观点：①减少aGVHD发生重在预防；②鉴别诊断是关键；③要重视aGVHD治疗的规范化；④疗效的动态评估能够有效提高复杂情况下的整体疗效。
例1女，52岁，急性髓系白血病第2次完全缓解（AML-CR2），乙型肝炎病毒携带者，子供母单倍体HSCT，改良BuCyATG预处理方案（白消安+环磷酰胺+ATG），G-CSF动员的骨髓联合外周血造血干细胞移植。既往肺部真菌感染，采用伏立康唑二级预防，拉米夫定预防乙型肝炎复燃。+6d给予G-CSF促进造血恢复。+9d出现高热，无其他感染的症状和体症，通过外周和中心静脉导管取血培养，胸部X线片未见异常，C反应蛋白（CRP）mg/L，降钙素原（PCT）0.1ug/L。亚胺培南/西司他丁治疗48h体温未降，加用万古霉素治疗72h体温仍无降低，停用亚胺培南/西司他丁，改为头孢哌酮/舒巴坦并给予伊曲康唑静脉滴注经验抗真菌治疗，拔除中心静脉导管，多次血培养均为阴性结果。+12d白细胞计数开始上升。+13d仍高热，水样便4次，胸闷，皮疹面积10%，血气分析示氧分压67mmHg；诊断：植入综合征，加用甲泼尼龙1mg·kg-1·d-1（分2次应用）；次日体温正常，血氧分压正常，腹泻消失，皮疹消失。十14d达白细胞植活标准，出层流室，肺CT检查未见明确病灶，停用抗细菌药物。+28d：WBC6.0×/L，中性粒细胞绝对计数（ANC）4.0×/L，PLT30×/L（血小板达到植活标准）；甲泼尼龙应用5d后剂量减半，+27d减停完毕；+30d停霉酚酸酯，CsA改为mg/d（分2次口服）。+45d出现皮疹，面积约40%，水样便～ml，丙氨酸转氨酶（ALT）U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）U/L，总胆红素（TBIL）42pmol/L，CsA谷浓度Pg/L。诊断：Ⅱ度aGVHD。给予甲泼尼龙1mg·kg-1·d-1（分2次给药），调整CsA剂量保持谷浓度Pg/L，改以卡铂芬净抗真菌治疗，3d后皮疹消失，腹泻改善，1周后大便成形，肝功能正常，回报HBV-DNA阴性。患者糖皮质激素逐渐减停，顺利出院，健康存活。
例2女，18岁，急性T淋巴细胞白血病（高危）.CR，母亲供女儿单倍体HSCT，改良BuCyATG预处理方案，氟康唑预防真菌感染，顺利植活。+22d水样便10余次（约0ml），无发热和腹痛，无皮疹，便常规未见异常，诊断：Ⅲ度aGVHD可能性大。此时CsA浓度μg/L，将CsA改为静脉给药并给予甲泼尼龙1mg·kg-1·d-1；加强肠道除菌，将预防性阿昔洛韦改为静脉滴注，禁食，静脉高营养。+25d腹泻量增加到约0ml；考虑：①GVHD诊断有误；②GVHD对糖皮质激素耐药；③GVHD合并其他情况。处理：加强脏器功能检测和病毒筛查，针对微血管病溶血（TMA）筛查；加强支持治疗，加用人源化抗CD25单克隆抗体（巴利昔单抗）20mg。+27d腹泻加重，约ml，出现腹痛血便，血压/mmHg：纤维结肠镜检查回报：GVHD可能性大；查肠道病毒组合均为阴性，肝肾功能出现异常：ALTU/L.ASTU/L，TBIL45μmol/L，血肌酐μmol/L，LDHU/L，CsA浓度μg/L，网织红细胞4%，游离血红蛋白mg/L，外周血破碎红细胞3%。评估结果：Ⅲ度肠道GVHD（难治），TMA，药物性肝肾功能受损。处理：第2剂巴利昔单抗，暂停CsA、阿昔洛韦和复方磺胺甲基异嚼唑，伊曲康唑改为卡铂芬净，加用静脉霉酚酸酯，每日输注新鲜冰冻血浆～ml。+28d甲泼尼龙由60mg·kg-1·d-1减为40mg·kg-1·d-1，每3-5d减10mg·kg-1·d-1；+34d腹泻量约1ml，肝、肾功能恢复正常，TMA相关指标好转。评估结果：目前处理方向正确，腹泻减轻。
处理：予第3剂巴利昔单抗并恢复CsA、阿昔洛韦和复方磺胺甲基异唔唑治疗；肠镜活检病理结果：符合GVHD改变，肠黏膜EBER（-），早晚期CMV抗原（-）。+36d出现Ⅱ度出血性膀胱炎（HC），仍腹痛，腹泻量约ml，查体：咽部无溃疡和充血，全身浅表淋巴结无肿大，肝脾肋下未触及，腹部平软，脐周轻压痛，肠鸣音活跃。尿培养阴性。血CMV8.4×/L，EBV1.8×/L，血BK病毒阴性，尿CMV、EBV阴性，尿BK病毒阳性，WBC4.5×/L，ANC1.7×/L，PLT45×/L，TMA相关指标无异常。评估结果：腹泻没有继续好转，不能判定抗GVHD二线药物无效，可能与病毒感染有关。
处理：水化碱化，停用霉酚酸酯，甲泼尼龙减停加速，加用丙氧尿苷（DHPG）10mg·kg-1·d-1。每周检测2次CMV-DNA和EBV-DNA。+41d给予第4剂巴利昔单抗，腹泻量～ml，肝功能：ALTU/L.AST87U/L，TBIL25μmol/L，CMV水平无升高，EBV转阴。评估：治疗有效，方向不变。+48d水样便～ml，CMV转阴，HCⅠ度，WBC2.5×/L.ANC1.0×/L，PLT25×/L，评估结果：治疗有效，给予第5剂巴利昔单抗，出现血象下降，将DHPG改为膦甲酸钠（6g/d）。+54d水样便约ml，患者气短，无发热及咳嗽，血氧饱和度94%，血气分析提示脱氧状态下动脉血氧分压65mmHg，CT提示双肺毛玻璃改变并胸腔积液，HCⅢ度，EBV和EBV阴性，CRP12mg/L，PCT0.10μg/L，1，3-B-D葡聚糖实验（G实验）ng/L，半乳甘露聚糖检测（GM试验）（-），支原体（-），WBC1.2×/L，ANC0.5×/L，间断应用G-CSF，患者因为胃肠道反应一直未按医嘱服用复方磺胺甲嗯唑。评估结果：GVHD加重、免疫性肺损伤（卡氏肺孢子虫肺炎不除外）、免疫因素参与的膀胱炎？加用复方磺胺甲嘿唑（4.0g/d）和地塞米松（7.5mg/d），停用膦甲酸钠。+55d给予第6剂巴利昔单抗。+58d患者大便成形，血氧分压正常，HCI度。+60d复查肺CT未见明显异常、胸水消失，复方磺胺甲皤唑减为3.0egd（3周后改为预防量），地塞米松减量。+73d患者出院，WBC3.5×/L，ANC1.9×/L，PLT45×/L，脱离输血。移植后1、2、3、6、9、12、18、24个月骨髓象和微小残留病检测均未见异常，供者%植入。移植后8个月停CsA，至今无病存活2年。
减少GvHD发生重在预防GVHD一旦启动，必将导致临床过程的复杂化，难治的重症GVHD导致移植相关死亡率增加，因此allo—HSCT时通过移植早期积极预防来减少GVHD的发生，常用预防方案如下：
1经典方案经典方案为CsA/他克莫司+短程甲氨蝶呤（MTX）。基础免疫抑制剂的剂量及疗程：移植早期保持CsA谷浓度～μg/L，恶性血液病如无GVHD发生，对于配型相合的供者移植，CsA一般在2～3个月开始减量，6个月左右停用；单倍体移植一般d后开始减量，9～12个月停药；非血缘关系供者移植介于以上二者之间，非血缘脐血移植建议60d减量。对于原发病复发高危/微小残留病阳性/发生GVHD的患者，适当调整用量和时间。非恶性血液病CsA一般在1年后逐渐减停。他克莫司：理想药物谷浓度7～12ng/L，减量时间和速度同CsA。MTX：+1d剂量为15mg/m2，+3、+6、+11d剂量为10mg/m2。MTX用药后24、25h予以甲酰四氢叶酸钙6mg解救2次，并漱口至末次MTX后3d；对于配型相合的同胞移植，可以仅用前3次MTX。替代供者移植如果发生≥Ⅱ级黏膜炎毒性也可取消最后1次MTX。脐血移植后一般不用MTX。
特殊情况下基础免疫抑制剂的暂停：移植后早期一般不停用基础免疫抑制剂，在怀疑药物导致严重TMA或肾损害时（如例2），可以暂停5～7d，但须以其他药物替代（如+1、+3d应用巴利昔单抗），5～7d内一般不会发生严重GVHD。在发生移植后淋巴细胞增殖性疾病（PTLD）或疾病复发的情况下，移植后早期停用基础免疫抑制剂应谨慎，以免发生严重GVHD。
2强化的GVHD预防方案（1）加用霉酚酸酯：
赖永榕报告多中心研究的结果，在CsA/MTX基础上加用0.5～1.0g/d霉酚酸酯预防应用30d，Ⅱ—IV度和Ⅲ/Ⅳ度aGVHD发生率降低为23.2%和10.3%。目前在配型相合和替代供者的移植中广泛加用霉酚酸酯。医院方案如下：配型相合成年患者移植：-10d至植活期间1.0g/d（分2次服用）；单倍体移植：1.0g/d（分2次服用），-10d～+30d；非血缘关系移植（URD）：-10d至植活期间1.0g/d（分2次服用），之后减半，+30d停用。儿童用量酌减，一般为10～15mg/kg，每12h1次。
（2）ATG：
ATG是非体外去T的替代供者移植方案的重要组成部分。不同剂量ATG对于aGVHD的预防作用不同。单倍体移植的随机对照研究结果显示，兔源ATG10mg/kg组Ⅲ/Ⅳ度aGVHD发生率（4.5%）低于6mg/kg组（16.1%）。笔者单位以兔源ATG10mg/kg作为替代供者移植的常规方案。配型相合同胞移植的回顾性资料显示，骨髓移植、外周HSCT和具有高危cGVHD因素患者移植前采用低剂量ATG加强预防，加ATG组和骨髓移植组的广泛型cGVHD发生率均低于外周血HSCT组，但三组的aGVHD发生率差异无统计学意义。ATG也应用于一些减低强度预处理方案中。
（3）生物标记指导的分层预防：
采用生物标记筛选出高危患者加强预防。医院将骨髓CD4：CD81：1.16的单倍体移植患者视为aGVHD的高危人群，在原来方案基础上加用小剂量糖皮质激素（甲泼尼龙0.5mg·kg-1·d-1，+5d开始，1周后缓慢减停），Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率由48%降到21%。
（4）加用抗CD25单克隆抗体或间充质干细胞：
在单倍体移植治疗重型再生障碍性贫血的方案中，有加用抗CD25单克隆抗体和间充质干细胞的报道。
（5）其他有效减少GVHD发生的措施：体外去除T细胞、单克隆抗体、移植后环磷酰胺（Pt-cy）等，目前国内基本未用。
诊断及鉴别诊断是关键aGVHD的诊断主要依靠临床，鉴别诊断包括以下几种情况：
1GVHD只表现为皮疹时只有皮疹的GVHD最容易诊断，但要注意除外明显的药疹和感染相关性皮疹，如果遇到鉴别困难的情况，可以行皮肤活检。
2早期发生的GVHD与植入综合征鉴别植入综合征与预处理对组织造成损伤或白细胞恢复造成炎性因子释放有关，在单倍体相合移植中的发生率高达20%～30%。植入综合征诊断通常依据Spitzer和Maiolino两个标准：①Spitzer标准：发生在植活96h内，并符合下列3条主要标准或2条主要加1条次要标准，主要标准：非感染性发热、皮疹超过体表面积25%以上、肺水肿低氧血症并除外感染、心功能不全和肺栓塞；次要标准：体重较基础值增加2.5%、肝肾功能异常（TBIL，20mg/L或GPT/GOT，正常高限2倍，或肌酐≥正常高限2倍）、用其他原因不能解释的短暂脑病。
②Maiolino标准：非感染性发热和皮疹或肺浸润，发生在白细胞重建前24h或重建后任何时间。及时识别和处理植入综合征能降低典型aGVHD的发生率。移植早期出现的皮疹、腹泻往往合并高热，与植入综合征的早期表现难以鉴别。如例1，发热、腹泻、皮疹和低氧血症均存在，按皮疹、腹泻可诊断GVHD，但GVHD一般不伴发热和低氧血症，按发热、皮疹和低氧血症及发生时间诊断为植入综合征，而植入综合征诊断标准中没有腹泻。因为GVHD和植入综合征起始治疗均为甲泼尼龙1mg·kg-1·d-1，鉴别到非感染性合并症已经不影响治疗，关键是鉴别感染和非感染或是否两者并存。当不能除外存在感染时，在继续经验抗感染治疗情况下，予甲泼尼龙1.0mg·kg-1·d-1。出层流室后尽早行肺部CT等检查除外感染，抗生素可以酌情停用或简化。
3当GVHD累及部位包含皮疹时当皮疹、肝功能损害、腹泻并存时，GVHD的可能性最大，但也要有鉴别诊断的意识。如例1，根据皮疹、腹泻和肝功能受损诊断Ⅱ度aGVHD，患者的肝功能异常，鉴别诊断中要考虑到乙型肝炎复燃或药物肝损伤的可能性，在治疗aGVHD的同时，监测HBV-DNA，并停用肝损伤的可疑药物。对糖皮质激素反应良好也证明了GVHD诊断是正确的。
4当GVHD累及部位不包括皮疹时GVHD的表现不典型，诊断困难。以胃肠道受累为唯一起始表现的GVHD最为多见，表现为大量水样泻、伴或不伴腹痛，严重时可有便血，应与各种肠道感染（细菌感染、真菌感染、病毒肠炎）和其他非感染性疾病（如TMA）鉴别。移植后早期患者只表现为腹泻时，在继续鉴别诊断和加强肠道除菌覆盖常见感染的同时，尽早进行抗GVHD经验治疗，将经验治疗作为鉴别诊断的组成部分，如例2。单一肝功能受损的GVHD更难诊断，要除外炎症、药物性肝损伤等。在诊断不典型GVHD时要参考发生时间、是否具备高危因素、基础免疫抑制应用情况、是否应用DLI等因素。
仅仅作出aGVHD的诊断是不够的，同时还必须评估GVHD的严重程度，即采用修订的西雅图Glucksberg标准对所有受累器官的严重程度进行评分，再得出总的GVHD分度b1。对于配型相合移植的I度皮肤GVHD，在确认CsA或他克莫司血药浓度有效的前提下，可以先局部应用糖皮质激素；而对于配型相合患者Ⅱ～Ⅳ度aGVHD或配型不合移植的I～Ⅳ度aGVHD，一旦诊断应即刻开始标准的一线治疗，同时将CsA或他克莫司调整至有效浓度，腹泻患者应改为静脉给药。
要重视aGVHD治疗的规范化急性GVHD治疗的规范化包括一线方案选择、定期评估和及时调整药物。
1治疗方案的选择治疗方案分为一线、二线和三线药物。一线药物为疗效肯定、具有较强证据支持；二线药物有效的证据来自小样本的临床试验，疗效结果不完全一致，即具有较弱证据支持；三线药物具有有效的潜能，但较少证据支持，没有明确的推荐意见。药物选择如下：
（1）一线治疗药物：甲泼尼龙起始剂量为1～2mg·kg-1·d-1（分2次给药）；同时调整CsA或他克莫司剂量以维持有效血药浓度。Martin等报告一线治疗总有效率44%，皮肤有效率43%，胃肠道有效率50%，肝脏有效率35%。起始剂量1mg·kg-1·d-1组和2mg·kg-1·d-1组比较，移植的主要结局类似。例1甲泼尼龙起始剂量为1mg·kg-1·d-1，获得了完全疗效。
（2）二线治疗药物：可供选择的二线药物包括抗CD25单克隆抗体、霉酚酸酯、MTX、环磷酰胺、西罗莫司、他克莫司替代CsA、肿瘤坏死因子（TNF）受体拮抗剂、抗TNF单克隆抗体、抗CD3单克隆抗体。目前，甲泼尼龙不能有效控制病情的患者尚无标准二线用药方案，可以根据患者具体情况和医生经验选择，当一种二线药物无效时，可尝试换用另一种二线药物。有数据显示抗CD25单克隆抗体作为二线选择治疗糖皮质激素耐药aGVHD的有效率达86.8%，CR率达69.8%。笔者单位将巴利昔单抗（20mg）作为二线治疗的首选，+1、+3、+8、+15d应用，以后根据需要每周应用1次。例2是巴利昔单抗治疗的成功案例。
（3）三线药物：可供选择的三线药物包括ATG、特殊的血浆分离置换法（ECP）、Campath1H、间充质干细胞等。
（4）临床试验：如体外扩增CD4+CD25+CD-调节性T细胞用于难治GVHD等。对于难治复发的aGVHD，当二线药物疗效不佳时，鼓励患者进入临床试验。
2疗效评估及药物转换规范化（1）疗效评估标准
完全缓解（cR）：指该器官aGVHD的所有表现完全消失；PR：器官分级评分降低1级；进展（PD）：指胃肠道和肝脏在起始治疗后48h、皮疹在起始治疗后72h评估时，脏器分级评分升高1级；无反应（NR）：起始治疗皮肤GVHD在7d、肝脏和胃肠道GVHD治疗72h后评估时，不属于CR、PR、PD中的任何一种情况。
（2）一线治疗疗效评估及药物转换
开始治疗后每日评估1次。一线治疗后3～5d，疗效如为PR或NR，应继续治疗3～5d再次评估。达到CR后5～7d糖皮质激素开始减量至停药。糖皮质激素治疗失败：开始治疗3d后aGVHD进展、7d无变化或14d未达CR，表现为糖皮质激素耐药和糖皮质激素依赖两种形式。糖皮质激素耐药：在标准剂量甲泼尼龙（1～2mg·kg-1·d-1）治疗情况下疗效为NR和PD，即足量糖皮质激素治疗72h任何器官PD或7dGVHD未达PR。糖皮质激素依赖：药物减量过程中再次出现aGVHD进展。糖皮质激素治疗失败的患者需要二线治疗。判断为糖皮质激素耐药应加用二线药物，在应用二线药物后就可以开始糖皮质激素减量，在CMV或EBV等病毒激活的情况下可酌情加快减量速度。对一线治疗效果应及时评估。一般认为，甲泼尼龙2mg·kg-1·d-1治疗超过3d未能控制GVHD进展，或5d皮肤没有改善就应开始二线治疗。
（3）GVHD改善后糖皮质激素减量
减量速度尚无统一方案。研究证明，快速减停和延长时间减停对GVHD的疗效是相同的，而延长时间减停可能增加糖皮质激素的不良反应。一般情况下，糖皮质激素有效后每5～7d减量1次，每次甲泼尼龙减量5～10mg/d（或等效剂量其他类型糖皮质激素），直至停用。
疗效的动态评估能够有效提高整体疗效当GVHD对一线治疗方案不敏感时，治疗过程延长、混杂因素增加、治疗难度加大、临床表现不典型的患者更需要根据疗效的动态评估结果调整治疗，及时消除伴发的感染和非感染因素。aGVHD高发期为移植后15～60d，与CMV、EBV、细菌、真菌甚至卡氏肺孢子虫肺炎感染的高发期有重叠，所以患者在治疗aGVHD的过程中很可能并发一种或多种感染。在感染不干扰GVHD疗效评估时，处理相对简单，GVHD和感染可分别处理；感染与GVHD导致的腹泻和肝功能损伤并存、复杂用药导致肝功能损伤和胃肠道二重感染以及长疗程静脉高营养导致淤疸可干扰GVHD的疗效评估，而鉴别诊断的结果直接影响治疗的坚定性和方向；重症感染或复杂用药可导致造血功能受抑，使处理难度加大。
例2在+22d出现以腹泻为起始表现的aGVHD，一线治疗3d时似乎有效，但随后（+25d）出现了腹泻加重，考虑以下可能：①腹泻并非由GVHD引起；②胃肠道GVHD对糖皮质激素不敏感；③GVHD合并其他情况（比如感染或TMA）。
这时免疫抑制剂应该加量还是减量？第2和第3种情况或者在暂时无法明确的情况下，处理原则是一致的，采用二线药物巴利昔单抗进行经验治疗，同时进一步鉴别诊断（存在药物性肝肾损伤、也符合TMA诊断）；纤维肠镜活检病理结果支持GVHD。肠镜活检对GVHD诊断有一定意义，但对诊断GVHD并不是必须的，肠镜活检更大的价值是诊断CMV肠炎。因为肾功能异常停用CsA，这时即便没有GVHD，也应以巴利昔单抗替代CsA，5-7d后恢复CsA应用，一般不会加重或诱发GVHD。导致TMA的原因很多，主要为药物、GVHD或病毒感染。针对TMA的治疗：去除诱因（停用CsA、采用霉酚酸酯和巴利昔单抗积极控制GVHD）、补充新鲜血浆并加强支持治疗，患者有所好转。
第一阶段评估结论为：GVHD存在，一线治疗取得部分疗效，但发生药物不良反应和TMA，导致腹泻加重；治疗方向：坚定GVHD治疗，去除TMA诱因，加强支持。+36d患者腹泻又有所加重，并出现了HC，考虑GVHD治疗无效或抗GVHD有效但合并感染。血CMV-DNA和EBV-DNA检测均为阳性，考虑为后一种可能。处理：继续应用巴利昔单抗抗GVHD治疗、霉酚酸酯和糖皮质激素减量、针对CMV感染积极应用抗病毒药物治疗、严密监测EBV和CMV，患者腹泻有明显改善。+54d腹泻再次加重，同时出现低氧血症、HC加重，考虑GVHD加重或合并其他情况。在除外常见病毒感染和TMA后，考虑非感染因素导致腹泻量增加可能性比较大。加用糖皮质激素获得了快速和完全的疗效。在这个时间点，即便不伴低氧血症、HC加重、血象下降，仅腹泻量增加或大便不成形即可加用糖皮质激素，而且剂量不需要太大。
例2在成功治疗Ⅲ度GVHD的过程中有几点经验值得借鉴：①始终以GVHD为主线，规范的一线治疗失败后，坚持应用巴利昔单抗作为二线治疗；②同时注意肠道除菌以防治继发肠炎③病情反复加重时，及时识别并有效处理TMA和病毒感染；④出现腹泻后及时将免疫抑制剂改为静脉用药以保证有效的血药浓度；⑤在HC、腹泻加重和血氧下降时，作为整体综合考虑，非感染因素或免疫损伤的可能性最大，在覆盖卡氏肺孢子虫肺炎的情况下加用糖皮质激素，起到了显著的效果；⑥尽量避开毒性重叠的药物（如膦甲酸钠和复方磺胺甲皤唑）；⑦具有保护血象的意识。
总之，GVHD是异基因HSCT常见的合并症，虽然典型病例的诊断和规范化治疗相对容易，但临床上经常遇到表现不典型或对一线治疗无效的患者，在处理时注意鉴别并动态评估疗效，掌握评估和药物转换的节奏。医生应具备大局观和长远观，能平衡各种状况，针对一个具有aGVHD的患者进行整体治疗，切忌顾此失彼。医生需要具备丰富的临床经验并经过系统培训才能够提高处理重症合并症的临床技能，才能在复杂的临床过程中找到“拨云见日”的感觉。在找到GVHD特异的敏感生物学标志之前，要提高GVHD患者的疗效，GVHD的预防、诊断、鉴别和疗效评估缺一不可。
来源：中华血液学杂志年8月第38卷第8期
医脉通血液科
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