乳腺癌是一种相当古老的疾病。
目前已知人类对乳腺癌最早的文字记载，发生于西元前-年，一本由莎草纸写成的《艾德温?史密斯纸草文稿》对它进行了详细的描述，书中对于乳腺癌处理的回答非常简单和诚实——没有治疗。
《艾德温?史密斯纸草文稿》是人类史上第一部医学著作(图/网络）
公元前年--前年，古希腊著名医生希波克拉底在他的著作《文集》中也对乳腺癌进行了详细的描述，他提出的体液学说认为，乳腺癌是由“黑胆汁”过多引起的一种全身性疾病，切除原发肿瘤会使病情恶化。
公元前年左右，他曾警告道，“最好不要切除隐藏的肿瘤。切除肿瘤的人很快死亡，而不切除的人活的时间更长。”
希波克拉底被称为西方传统医学之父(图/网络）
之后，同为希腊名医的盖伦（Gallen）发展了体液学说，同样认为乳腺癌是全身性的疾病。他认为，最早用“蟹足样”来形容癌肿的生长方式，积极提倡手术治疗乳腺癌，并主张肿瘤的切除应在周围的正常组织中进行。然而盖伦的门徒们却认为认为乳腺癌不可能通过手术而治愈，更倾向于采用非手术的疗法包括食疗、通便、放血和水泡疗法等排出过多的黑胆汁来治疗乳腺癌。从而揭开了人类认识乳腺癌的历史。
Gallen的体液致病学说认为乳腺癌可以通过手术治愈，为19世纪末和20世纪的乳腺癌外科治疗奠定了理论的基础。
乳腺外科手术治疗的历史，从公元1世纪追溯至今已有多年的历史。治疗手段经历了从原始的局部切除、乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术到保乳手术，5个阶段。
丨肿瘤局部切除的原始手术时代
乳腺癌外科治疗的历史始于公元1世纪，希腊Leonides医生首先发现乳头凹陷是乳腺癌的一个重要体征，主张外科手术治疗乳腺癌，并首先实施了乳腺肿块切除。
但那时候的乳腺治疗手术相当的触目惊心：切割、烧灼（又疼又血腥）。
莫名的想起了德州电锯杀人狂这部电影o(╥﹏╥)o(图/网络）
公元10--16世纪，人们发现乳腺癌不是仅通过切除肿瘤或者乳房就能治愈的，这一发现让乳腺治疗手术的范围扩大。
崛起于16世纪的解剖学让乳腺治疗手术发生了很大的变化。
Cabrol主张局部广泛切除，切除范围包括胸肌及周围部分正常组织。
Severinue首先开展切除乳腺癌的同事，摘除肿大的腋窝淋巴结。
直至19世纪前，人们一直坚信乳腺癌为局部病变疾病，这说明此阶段乳腺手术治疗仅限于局部的原始手术治疗。手术手段生猛（直接切切切，残酷..病人痛苦，医生也没有更好的办法，可以想象手术现场那浓浓的血腥味...），手术效果也是可以预料到的：病人死亡率高、短期复发率90%以上。
当时没有很好的麻醉、止血、抗感染药物，切除病变计划性差。这不得不让医生们反思乳腺癌会不会不是一种局限性疾病。但是由于受到当时医学条件的限制，病变的发展、扩散尚不知其规律，也无法证明乳腺癌不是局限性疾病这一假设。
丨乳腺癌根治术阶段
19世纪，随着解剖学和显微镜在病理学中的应用，专家们开始研究乳腺癌的淋巴转移规律，提出在切除肿瘤的同时切除区域转移的淋巴结。
德国病理学家Virchow经过对尸体进行病理解剖学的研究，提出乳腺癌起源于导管上皮并沿着筋膜和淋巴管播散的理论。
年Elliott用显微镜发现了肿瘤细胞的浸润。
年美国专家JosephPancoast是第一个提出全乳房和腋窝淋巴结整块切除的外科医生。
年，被称为“现代美国外科学”之父的WilliamStewartHalsted创立了乳腺癌根治术。他对乳腺癌的扩散途径提出了新的理论，开创了乳腺癌外科手术史上的新纪元。
伟大的Halsted(图/网络）
看看他这个理论的深远影响：
乳腺癌手术后局部复发率从80%降低到20%左右，长期生存率明显提高。被誉为乳腺癌手术的经典术式（乳腺癌根治术：切除范围全乳房+胸大小肌+腋窝脂肪组织）。
WilliamStewartHalsted建立的肿瘤与区域淋巴结整块切除的治疗原则，对现代肿瘤外科产生了重要影响。成为其它恶性肿瘤手术治疗所遵循的基本原则。是乳腺癌乃至整个现代肿瘤医学发展的里程碑。
Halsted施行的乳腺癌根治术示意图(图/网络）
丨扩大根治术阶段
乳腺癌根治术统领乳腺外科在治疗40年，然而早在年，EdwardPhilipStibbe就发现：在尸体解剖中，在紧贴着胸膜外脂肪层的胸骨旁肋间隙，还分布着以往常被人忽视的内乳淋巴结。
即：相当一部分根治术后的患者发生了胸骨旁的复发。乳腺癌根治术患者术后胸骨旁复发，显然是内乳淋巴结受到了侵犯，并没有得到根治。
到底是什么原因呢？
知道20世纪40年代末，人民认识到乳腺癌的淋巴转移除腋窝淋巴结途径外，内乳淋巴结同样也是乳腺癌转移的第一站，锁骨上和纵隔淋巴结则为第二站。
扩大根治术应运而生。
(图/网络）
年及年，Margottini和Urban分别提出根治术合并胸膜外和胸膜内清除内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术。
年，Andreassen和Dahllverson又在扩大根治术的基础上加行锁骨上淋巴结清扫。
年，Arhelger等还要有纵隔淋巴结清扫。
20世纪50-60年代是乳腺癌扩大根治术，患者希望通过尽可能切除多的组织及淋巴区域达到治愈的目的。BUT，大量临床数据显示，扩大根治术较根治术的疗效并无显著提高，相反的是，其术后并发症增多，死亡率高，生存率未上升。
医生们逐渐放弃这种治疗手段，西方国家基本废弃扩大根治术方式。如果国内有专家还在使用这种治疗方式，不要犹豫，立马揭发他。
丨改良根治术阶段
20世纪60年代以前，人们一直以为乳腺癌先是在乳腺内形成一个局限性病灶，随后才先想区域淋巴结转移，然后冲破淋巴结防御屏障后才进入血液循环发生远处转移。所以根治术和扩大根治术才会得以迅速推广。
以上两种治疗阶段并为将肿瘤一网打尽。为提高患者生活质量、减少并发症，专家们提出了许多改良观点。
年，Patey报道在Halsted根治手术时保留胸大肌、切除胸小肌、保存胸壁较好的外形与功能，以便乳房重建。
Auchinclass在年提出保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术Ⅰ式，Party提出切小肌、保留胸大肌的乳腺癌改良根治术Ⅱ式。
改良的乳腺癌根治术示意图(图/网络）
年，Auchincloss提出保留胸大、小肌，两者被称为改良根治术。
改良根治术的兴起使得Halsted手术的使用率不断下降。大量临床研究表明，乳腺癌1、2期行根治术与改良根治术的病人，术后的生存率与局部复发率并无显著性差异。改良根治术几乎成为所有可切除乳腺癌病人的标准治疗方式。
20世纪60年代知名学者Fisher通过一系列提出了不同的观点。他提出手术切除癌块和转移的淋巴结也仅是考验减轻机体的肿瘤负荷，改善宿主对肿瘤的反应，有利于改善机体的防御功能；无限扩大手术范围会增加并发症，影响机体免疫功能。
Fisher教授(图/网络）
Fisher提出乳腺癌是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率，为保乳手术提供了理论依据。
丨保乳手术
所谓保乳手术是指保留乳腺的手术，其中包括：象限切除、区段切除、局部切除。加上腋窝淋巴结清扫；术后辅以放疗、化疗及内分泌治疗等综合治疗（即MDT治疗）。
对于不同方位肿瘤的保乳手术示意图(图/网络）
年，GeorgeGask对乳腺癌患者进行乳腺局部切除加镭针放疗，取得了与根治术相似的效果。
年，McWhiner首先提倡乳房肿瘤切除加放疗，但未引起足够的重视。
20世纪70年代，才真正开展了保乳手术与放、化疗及内分泌联合应用的研究。保乳手术不仅考虑了患者的生存率和复发率，还兼顾了术后上肢功能的形体美容。
目前保乳手术已经成为欧美国家早期乳腺癌的首选方式，过去，由于时代的局限性，往往偏向于切除乳房。但是，随着外科医学技术和循证医学的飞速发展，医生的专业知识与时俱进，切乳房已经不是唯一的选择。
丨番外：乳淋巴结活检术
上世纪90年代初，Krag和Giuliano等分别报道了前哨淋巴结活检在乳腺癌中的成功应用。此后，出现了大量关于前哨淋巴结活检的观察性研究，并由后续的腋窝淋巴结清扫证实了前哨淋巴结活检技术对腋窝淋巴结评估的准确性。
淋巴结清扫术范围示意图(图/网络）
目前，几乎所有证实腋窝淋巴结阴性的患者都可以只接受前哨淋巴结活检；而腋窝淋巴结清扫的目标，是为了使那些前哨淋巴结阳性的患者达到最佳的局部控制。
4个随机对照临床试验的结果也提示，在临床腋窝淋巴结阴性的患者中，前哨淋巴结活检能准确的判断腋窝状况，使得60％－75％的患者免于腋窝淋巴结清扫，减少了由此引发的上肢淋巴水肿，疼痛，肩关节活动障碍，感觉异常等并发症，进一步提高了乳腺癌患者的生活质量。
丨结语
乳腺癌手术的发展历程经历了由小变大，再由大变小的过程。人们对乳腺癌特性的认识，在绕了一个大圈以后，重又回到了乳腺癌在诊断时就是全身性疾病的起点。在这个轮回过程中，乳腺癌的外科治疗理念完成了从不可手术到可手术，从“可耐受的最大治疗”到“有效的最小治疗”的变迁。
医院甲乳科主任
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排版/余哲
编辑/余哲
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