作者：奶爸当家来源：医脉通
病例[1]：男性，59岁，工人。因“发热、咳嗽、咽痛2天，呼吸困难4小时”入我院急诊抢救室。患者2天前受凉后出现发热、咳嗽伴咽痛，少许咳痰，痰为黄色、稀薄，体温波动于38～38.5℃。医院就诊，效果欠佳。4小时前感呼吸困难、胸闷，大汗淋漓，医院急诊抢救室。既往有2型糖尿病病史3年，服药治疗，血糖控制可。否认胸闷、胸痛病史，否认反复咳嗽、咳痰病史。无抽烟、酗酒等不良嗜好。
查体：T38℃，P次/分，R40次/分，BP/78mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神萎靡，半卧位，急性面容，皮肤和巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官大致正常，眼结膜及口唇黏膜无充血及疱疹，口唇轻度发绀。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，颈无抵抗感，颈静脉少许充盈，气管居中，甲状腺不大，胸廓两侧对称，呼吸急促、浅快，轻度“三凹征”。两肺叩诊清音，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿啰音。心尖搏动在左第5肋间隙锁骨中线内25px，无震颤，心界不大，心率次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未扪及，四肢无畸形，双膝反射正常，克、布氏征阴性，巴氏征阴性。
血常规：红细胞4.18×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L，白细胞15.68×/L，中性粒细胞0.89；淋巴细胞0.。血气分析pH7.32；PaCOmmHg；PaOmmHg；HCO3-28.50mmol/L；BE1.30mmol/L；SaO.0%（鼻导管吸氧8L/min）
血生化：总胆红素14.4μmol/L；结合胆红素10.3μmol/L；总蛋白76g/L；白蛋白39g/L；球蛋白36g/L；ALT32U/L；AST42U/L；γ-GT55U/L；随机血糖14.9mmol/L；钠mmol/L；钾4.8mmol/L；氯93mmol/L；肌肝91μmol/L。
凝血全套：APTT22.3秒；TT14.8秒；凝血酶原时间10.7秒；凝血酶原时间比值0.97；INR1.41；纤维蛋白原.0mg/dl；D-二聚体μg/L。血BNPμg/L。
影像学检查：床旁胸片示两肺渗出性改变，两侧少许胸腔积液。心电图：窦性心动过速，ST-T段轻度压低，未见病理性Q波。
初步诊断：急性上呼吸道梗阻、Ⅱ型呼吸衰竭。
治疗：立即决定气管插管治疗，气管插管时发现患者喉头水肿明显，多次气管插管失败后紧急给予气管切开接呼吸机辅助通气治疗，并给予抗生素抗感染以及糖皮质激素治疗，3天后患者低氧血症症状明显改善，复查胸部CT提示肺水肿明显吸收好转，并脱离呼吸机治疗。
临床上通常将肺水肿分为心源和非心源性两大类。急性非心源性肺水肿是指由心脏以外的不同病因引起的肺通气与换气功能障碍的症候群[2]。根据病史、症状、体检和影像学表现常可对心源肺水肿和非心源性肺水肿做出明确诊断。
心源和非心源性肺水肿的鉴别
病例分析
中年男性，以呼吸道感染急性起病；既往有2型糖尿病病史；主要表现为发热伴有咽痛，轻度咳嗽，少许咳痰，短时间内进展至胸闷、呼吸困难，明显的低氧血症；体征：呼吸浅而快，有轻度“三凹征”，发绀明显。颈静脉充盈不明显，两肺可闻及干湿性啰音；血常规提示血象增高；D-二聚体和BNP均为阴性；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2/Fi02的比值小于mmHg。床旁胸片提示两肺渗出伴两侧胸腔少许积液。根据上述病例特点，考虑以下疾病可能：
1.急性会厌炎、上气道梗阻后肺水肿：患者2天前出现明显的上呼吸道感染的症状，咳嗽、咳痰等肺部感染的症状不明显，4小时前出现呼吸困难、胸闷以及低氧血症，有轻度“三凹征”的体征，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，胸片提示两肺渗出。根据患者的病史以及症状体征辅助检查考虑急性会厌炎引起的上气道梗阻，合并梗阻后的肺水肿。
2.社区获得性肺炎、ARDS：患者有发热、咽痛、咳嗽、咳痰等呼吸道感染的表现，血常规提示血象增高，胸片提示两肺渗出，因此要考虑到肺部感染引起ARDS的诊断。但是以下几点不支持：①患者肺部感染的呼吸道症状不典型；②肺部感染患者一般不会出现“三凹征”；③患者既往无慢性阻塞性肺疾病的病史，因此难以用ARDS解释Ⅱ型呼吸衰竭。
3.其他疾病的鉴别诊断:患者血D-二聚体低于μg/L可以排除肺栓塞的诊断；患者血BNP低于μg/L，因此急性左心衰竭的可能性较小。
上气道梗阻后肺水肿是急诊抢救室常见的急性肺水肿之一，大部分患者是由于上呼吸道感染引起，因此患者往往合并咳嗽、咳痰等呼吸道感染的症状，临床上较易误诊为“重症肺炎、ARDS”，延误了患者的治疗。除此以外，肺水肿结合不同其他临床表现可以帮助最后疾病的确诊[3]。
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