摘自TsiehSun,M.D.(孙捷)著，叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，）
病例资料患者男，67岁。逐渐加重的虚弱和呼吸急促2个月。查体未触及淋巴结或肝脾肿大，皮肤无瘀点或瘀斑。血常规：WBC16.9×/L，中性分叶核粒细胞18%，中性杆状核粒细胞4%，淋巴细胞47%，单核细胞1%，原始细胞30%（图1），Hbg/L，HCT39%，PLT21×/L。血生化除了高乳酸脱氢酶（IU/L）外，未见明显异常。骨髓检查结果示原始细胞几乎完全取代了正常造血细胞（图2和3）。
图1外周血涂片显示众多大的和中等大小的原始淋巴细胞，高核/质比，核仁不明显。这些形态学特征符合FAB分类定义的L2(Wright-Giemsa×)
图2骨髓活检显示尽是不成熟染色质结构的原始淋巴细胞（HE×）
图3骨髓涂片显示许多大的和中等大小的原始淋巴细胞(Wright-Giemsa×)
鉴别诊断急性髓细胞白血病与急性淋巴细胞白血病。
进一步检查骨髓流式细胞分析：CD70%，CD%，CD%，CD%，CD%，CD34%，CD79a99%，HLA-DR93%，kappa0%，lambda0%，胞质μ链0%，末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）%（图4）
细胞化学染色：髓过氧化物酶阴性，非特异性酯酶阴性，特异性酯酶阴性。
图4流式细胞仪点阵图显示CD19、CD79a、TdT、CD34和HLA–DR呈阳性反应；CD33、kappa、lambda、CD和CD7呈阴性反应；与pro-B-ALL的免疫表型一致。
讨论在WHO分类中，B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤包括急性淋巴细胞白血病（ALL）和原始淋巴细胞淋巴瘤（LBL），前者被认为是白血病相，而后者则是同一疾病的组织相[1]。但B系的原始淋巴细胞淋巴瘤少见。B-ALL的定义是骨髓中原始淋巴细胞25%。
在FAB分类系统中，ALL可以分为三个亚型L1，L2和L3[2]。L1白血病细胞特点是大小一致的小细胞，细胞质稀少。胞核形状规则，核仁不明显。这一亚型通常见于小儿病例。L2的白血病细胞通常较大，但大小不一，胞质多少不定，胞核形状也各不相同，核仁明显。此亚型在成人中比儿童中要常见得多。L3肿瘤细胞为大小一致的大细胞，中等量的深嗜碱性胞质，其中有许多空泡，细胞核圆而规则，并且核仁明显。这一亚型与L1和L2相比较为罕见，而且更多见于成年人。它也可以是Burkitt淋巴瘤的白血病相。在WHO分类中，这种细分不再使用。B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤由“与特征性的临床和表型属性相关，具有重要的预后意义，其他证据证明为不同的生物学独特型，与其他疾病通常相排斥的”一组选定的染色体核型来进行分类[1]。
ALL的主要鉴别诊断是急性髓细胞白血病（AML）。原始淋巴细胞和原始粒细胞之间的区别见表1[3]。原始淋巴细胞还应与原血细胞相鉴别，因为后者可认为是L1形态。原血细胞通常有一个均质的核染色质结构而且不含核仁，通常见于小儿骨髓。在成人患者中，原血细胞见于化疗或骨髓移植后。
用免疫表型可将B细胞ALL分为早期前体B-ALL或pro-B-ALL，普通ALL和pre-B-ALL[1]。pro-B-ALL中的原始细胞表达CD19、胞质CD79a、胞质CD22和胞核TdT；普通ALL的原始细胞表达CD10；pre-B-ALL的原始细胞表达胞质μ链。WHO方案的免疫表型分类并不包括成熟B-ALL（此亚型表面免疫球蛋白与CD10阳性，TdT阴性）。Burkitt白血病通常显示这样的免疫表型，但WHO体系将Burkitt淋巴瘤从B-ALL分类中分离而另作分类。原血细胞也表达不成熟的标记包括CD10、CD34和TdT，它们从不成熟到成熟各阶段依次消长，而且从不表达混乱的表型[3]。根据免疫表型分析，本病例应当分类为pro-B-ALL。
表1ALL和AML两种原始细胞的鉴别特征
原始淋巴细胞性
原始髓细胞性
原始细胞大小
不一定，取决于不同亚型
通常大而一致
胞质
少量
中等量
胞质颗粒
无
常有
Auer小体
无
20%的病例可见
核染色质
粗糙到纤细
细致并分散
核仁
0～2,
1～4,
病态造血改变
无
可有
髓过氧化物酶
阴性
常阳性
特异性酯酶
阴性
粒细胞白血病呈阳性
非特异性酯酶
阴性
单核细胞白血病呈阳性
过碘酸-希夫反应
常为阳性
约10–15%的病例呈阳性
TdT
多呈阳性
偶有病例呈阳性
CD10
多呈阳性
阴性
髓系抗原
阴性
阳性
基因重排
多呈阳性
偶尔阳性
在细胞遗传学检查的基础上，儿童前体B-ALL可分为3个不同亚型[3]。低危组包括伴超二倍体（染色体50），t(12;21)和dic(9;12)的ALL患者。高危组包括那些伴11q23易位，t(9;22)和亚二倍体（46条染色体）的病例。其余的，包括伴t(1;19），被归入中间组。已知ALL中染色体结构异常超过30种，包括易位、缺失、倒位、等臂染色体和双着丝粒染色体等，较重要的异常见表2[4]。在WHO分类中，选择下列核型作为独特的ALL疾病：t(9;22)(q34;q11.2),t(v;11q23),t(12;21)(p13;q22),t(5;14)(q31;q32)和t(1;19)(q23;p13.3)[1]。此外，超倍体和亚倍体ALL也被视为独立的疾病。
表2急性B-ALL的重要染色体异常和涉及的基因
核型
涉及的基因
近似发生率
t(9;22)(q34;q11)
BCR,ABL1
成人30%;儿童3%
t(8;14)(q24;q32)
c-MYC,IgH
1%
t(2;8)(p12;q24)
c-MYC,IgK
1%
t(8;22)(q24;q11)
c-MYC,IgL
1%
t(1;19)(q23;p13)
E2A,PBX1
5%
t(17;19)(q22;p13)
E2A,HLF
1%
t(5;14)(q31;q32)
IL3,IgH
1%
t(1;11)(p32;q23)
MLL,AFIP
1%
t(4;11)(q21;q23)
MLL,AF4
婴儿60%;成人5%
t(9;11)(p22;q23)
MLL,AF9
1%
t(12;21)(p13;q22)
TEL,AML1
成人1%;儿童20%
ALL主要是小儿肿瘤，75%的病例发生在6岁以下[1]。成年人ALL的发病率大约是儿童的1/3。ALL的临床症状是由于骨髓造血抑制所致，偶尔出现髓外白血病浸润。目前ALL的治愈率儿童95%而成人为60%～85%[1]。这种差异的原因是由于成人ALL人群中不利遗传变异的频率较高，还有是成人患者白细胞计数通常较高。
参考文献1.BorowitzMJ,ChanJKC.Blymphoblasticleukaemia/lymphoblasticlymphoma,nototherwisespecified,andB-lymphoblastic
leukemia/lymphomawithrecurrentgeneticabnormalities.InSwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,etal.eds.WHOClassificationofTumours
ofHaematopoieitcandLymphoidTissues.4thed.,Lyon,France,IARCPress,;–.
2.BennettJM,CatovskyD,DanielMT,etal.Proposalsfortheclassificationofacuteleukemias.BrJHaematol;33:–.
3.SunT.FlowCytometryandImmunohistochemistryforHematologicNeoplasms.Philadelphia,LippicottWilliamsWilkins,,–.
4.ThandlaS,AplanPD.Molecularbiologyofacutelymphocyticleukemia.SeminOncol;24:45–56.
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