近日，美国多家媒体报道，数名新冠康复者出现“巨舌症”(Macroglossia)——舌头肿大数厘米长，严重影响进食和说话。
图源：KHOU11
目前，休斯敦已有9名新冠康复患者出现类似情况，其中8名是非裔。尚不清楚诱发巨舌症的具体病因，以及是否与人种和基因有关。
带着这个问题，小U在循证医学数据库UpToDate临床顾问进行了检索，摘选来自《颌、口、口腔及咽的先天性异常》、《血管性水肿概述：发病机制和病因》及《血管性水肿概述：临床表现、诊断与治疗》等专题的相关内容，也欢迎大家在评论区提出您的看法~
巨舌
巨舌(Macroglossia)是指舌真性增大，可发生于舌局部，也可发生于全舌。
巨舌的先天性病因
●舌的局部增大常由先天性肿瘤引起，尤其是淋巴管瘤(淋巴管畸形)和血管瘤(如下左右两图)。
它也可能发生于2B型多发性内分泌腺肿瘤患者。若舌增大是由淋巴管瘤引起，则舌表面有多发性囊泡样水泡(浅表淋巴管扩张)，呈多鹅卵石状(如下图)。
●舌的半侧增大可见于躯体偏侧肥大患者。
●全舌增大可见于Beckwith-Wiedemann综合征(伯-韦综合征)及甲状腺功能减退症患者。这两类患者中，增大的舌常常表面光滑，而多结节状舌外观常见于其他原因引起的巨舌。
●进行性巨舌发生于黏多糖病。
●唐氏综合征患者的伸舌症状是由巨舌引起、还是由肌张力低下引起，尚存争议。该类患者的舌表面有乳头状突起和裂纹。
巨舌的症状包括：
流涎、言语障碍、进食困难、喘鸣及气道梗阻。
巨舌的治疗：
取决于疾病的严重程度，轻度病例可选择言语治疗，严重者可选择手术治疗来缩小舌体。手术治疗极少影响舌的活动度及味觉。
此外，巨舌或牙齿压痕导致的舌侧面呈扇贝形是AL淀粉样变的典型特征(如下图)。
AL淀粉样变是一种克隆性浆细胞病，是系统性疾病，可表现出多种症状或体征，包括严重的蛋白尿(通常在肾病范围)、水肿、肝脾肿大、其他原因不能解释的心衰，以及腕管综合征。
小U继续检索，发现血管性水肿也会导致“巨舌”，而其中一个病因是缓激肽介导的。
血管性水肿
血管性水肿是皮肤或黏膜组织的一种自限性局部肿胀，它是血管完整性丧失导致体液向间质组织外渗的结果。血管性水肿可单独发生，也可伴发荨麻疹，或是作为全身性过敏反应的一部分而出现。
流行病学
尽管血管性水肿可影响成人及儿童，且并不罕见，但有关该病的流行病学资料有限。在一项纳入了13年间纽约州所有住院病例的回顾性研究中，血管性水肿是第二常见的有住院治疗必要的“变态反应性”疾病，仅次于哮喘。在这项研究中，每年因血管性水肿而住院的人数在研究期间增长了不止1倍，提示其患病率可能在增加。
非洲裔美国人的受累情况不成比例地高，因为在血管性水肿入院患者中非洲裔美国人占42%，但其在纽约州人口中仅占16%。
而在本次报道的病例中，非洲裔患者占比也极高。
病因
（1）肥大细胞介导的病因
血管性水肿是肥大细胞源性介质(可使血管通透性增加)释放的结果。在大多数病例中，肥大细胞介导的血管性水肿伴有荨麻疹和/或瘙痒。
（2）缓激肽介导的病因
血管性水肿是缓激肽生成，导致血管通透性增加的结果。这类血管性水肿不伴荨麻疹和/或瘙痒、支气管痉挛或变态反应的其他症状。其病程稍长，在24-36小时中逐渐加重，并于2-4日内消退。这种血管性水肿的诱因与症状发作之间往往没有明显关联。例如，ACEI诱导的血管性水肿可能会在开始用药或剂量增加后的1周内出现，也可在用药数年之后出现。
缓激肽介导的血管性水肿对肾上腺素、抗组胺药或糖皮质激素无反应。根据病因，这种血管性水肿可采用作用于缓激肽途径的药物(如艾替班特、艾卡拉肽、lanadelumab)、人C1-INH浓缩制剂或血浆置换疗法进行治疗。
●ACEI
社区和三级医疗机构急诊科就诊的所有血管性水肿病例中，病因为ACEI的约占30%。ACEI可减少缓激肽的降解。与ACEI相关的血管性水肿最常影响唇部、舌、口腔、喉、咽和声门下组织，通常不伴荨麻疹或瘙痒。
●C1抑制因子缺乏导致的遗传性和获得性血管性水肿
血管性水肿可见于调节性丝氨酸蛋白酶抑制剂C1抑制因子(C1-INH，旧称C1酯酶抑制因子)水平或功能异常的患者，这些患者中接触系统(也称为血浆激肽释放酶-激肽系统)被激活，导致缓激肽生成增加。这类疾病中血管性水肿通常不对称地分布于面部、唇、舌、咽喉、耳、手足、肠壁及生殖器，并不特征性累及身体的重力依赖区。
简单总结，C1-INH缺乏存在遗传性和获得性两种形式，临床表现相似，这两种疾病的主要区别在于患者的发病年龄和基础健康状况：
遗传性血管性水肿患者通常在儿童期或青春期早期出现血管性水肿，包括复发性腹部症状。血管性水肿可出现在创伤、感染、牙科操作或情绪应激后。进入青春期后，血管性水肿的发作频率和严重程度会逐渐增加。避孕、激素替代治疗或妊娠等雌激素暴露都可诱导发作。而这类患者在其他方面是健康的。
获得性C1-INH缺乏患者：发病年龄通常更大，且大多数患者伴有淋巴细胞增生性疾病或自身免疫体质。
●C1抑制因子正常的遗传性血管性水肿
目前已发现了C1抑制因子正常的常染色体显性遗传家族性血管性水肿。在这类患者中，血管性水肿的临床表现与C1-INH缺乏的HAE相似，但又有细微差别。
这类患者出现水肿的年龄往往稍大一些，并且相比C1-INH缺乏的HAE患者，口面部水肿比例高于腹部水肿。目前发现C1-INH正常的HAE有4种亚型：
●FⅫ型HAE，涉及凝血因子Ⅻ的基因突变
●纤溶酶原型HAE，为纤溶酶原基因突变
●血管生成素-1型HAE，为血管生成素-1基因突变
●未知型HAE，指符合C1抑制因子正常的HAE诊断标准但没有发现突变
●纤溶药物
已有报告发现，脑卒中和血栓患者在使用链激酶和阿替普酶纤溶疗法紧急治疗后发生了不伴荨麻疹的血管性水肿。与纤溶药物有关的水肿很可能由缓激肽介导，因为有报道显示纤溶酶可以激活接触系统的凝血因子Ⅻ。
（3）机制不明的病因——感染
儿童中感染与血管性水肿有关，但在成人中这一点不明确。一项前瞻性研究纳入了95例转诊至变态反应门诊的单纯血管性水肿(不伴荨麻疹或全身性过敏反应)连续儿童患者，其中19(21%)例血管性水肿与感染相关。发现的感染包括普通感冒(17例)、链球菌咽炎和泌尿道感染。感染是最常见的相关疾病，其次为变态反应性疾病。
其他机制不明的病因还有：特发性血管性水肿、钙通道阻滞剂、其他药物、某些草药、伴嗜酸性粒细胞增多的特定疾病和荨麻疹性血管炎等。
本文内容来自UpToDate临床顾问《颌、口、口腔及咽的先天性异常》、《血管性水肿概述：发病机制和病因》及《血管性水肿概述：临床表现、诊断与治疗》等专题，仅供学习交流之用，不可作为临床诊疗依据。
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