激光手术的优势
激光在牙周手术中已有多种应用。相比于传统牙周手术治疗，激光治疗的优势主要体现在6个方面。副作用极小，组织损伤较轻，加快术后愈合激光的使用与改变创口愈合之间的关系已经得到了广泛认可，在设定程序里使用最佳参数，激光治疗后创口愈合的效果较传统手术效果更好（即加速愈合）（图1）。十几年前完成的研究显示，术后的最初阶段，激光治疗（包括Nd：YAG激光、二极管激光、CO2激光）相比常规手术刀切口的愈合有延迟，但是在术后2周之内，激光手术与传统手术软组织创口愈合效果相当，但当时所使用的激光设备发射的光通量比现代设备高很多。近期激光知识更丰富的学者使用更加先进的激光设备进行的研究表明，术后24小时内，激光创口与外科手术刀创口的愈合效果相当。图1舌系带过短的激光治疗。患者由一位语音病理学家转诊接受手术矫正，A为术前观显示过短的舌系带；B为使用CO2激光横向切开舌系带，可见极佳的止血效果和保护性切口；C为术后即刻观显示舌系带延长术完成时的状况；D为术后3天舌系带的位置，可见极好地、快速地愈合
激光治疗的特定目标需要结合激光的波长来考虑，关于CO2激光创口愈合研究的结果不适用于Nd：YAG激光、二极管激光和铒激光。与所有高科技器械和设备相同，激光的治疗效果很大程度上依赖于使用者的经验，因此使用者必须接受适当的培训以获得必备的临床技能和基础知识，包括瓦特（W）、毫焦耳（mJ）、赫兹（Hz）、工作周期、脉冲宽度、操作时手移速度和其他参数的理想设置。提高患者舒适度很多激光治疗避免了术区的过度翻瓣和创伤。微创的术区切口减轻了炎症反应，因此提高了患者的舒适度。由于激光能够快速封闭淋巴管和神经末梢而减轻了疼痛与肿胀，且通过激光的生物刺激作用加速创口的愈合。极佳的止血和凝血效果，对就医患者必不可少Nd：YAG激光和二极管激光的波长更容易被色素组织吸收，比如血红素浓度高的组织，使用这些激光可以为术中和术后创造良好的止血环境，因为组织中的血红素能够快速吸收激光能量。但CO2激光止血的机制不同：血管壁上的胶原蛋白吸收CO2波长后会分解胶原螺旋聚合物，这种构造的变化造成胶原纤维收缩，引导血管管腔收缩，从而产生止血作用。因此，激光手术可以产生良好的止血效果，尤其对医疗状况不好的患者更明显（图2）。术前，患者常有使用抗凝药物干预治疗的病史，包括阿司匹林和血小板聚集抑制剂。患者也会使用很多自然疗法和其他可能干预凝血的方法。他们可能无法确定这些非处方药（OTC）在医学或药物史上的用途。例如，咖喱粉、辣椒粉、肉桂粉和其他草药、香料等合成物中富含水杨酸可影响凝血。同时，银杏、维生素E和其他一些可以在保健品店和药店买到的药物都可能会影响凝血。当患者因为凝血问题而成为手术治疗的禁忌证时，激光治疗可以在不影响患者全身健康的情况下完成正常的治疗。过去，可能需要修改或者密切监控抗凝血治疗方案，现在激光的应用让抗凝血治疗不再成为问题了。图2使用激光为接受抗凝血治疗的患者开辟合适的手术入路。A为术前观显示埋藏的正畸用链状皮圈；B为使用激光暴露正畸链状皮圈后即刻观。激光工作尖向根尖方向进行性移动，对暴露出的链状皮圈施加压力。在极少出血的情况下，可以视野清晰地进入创口区域，成功地暴露链状皮圈并与正畸矫治器连接部分手术仅需使用表面麻醉一些表浅的软组织手术可以在应用市售表面麻醉剂条件下实施，例如，含有利多卡因和丙胺卡因的药物。需要进行系带修整术、牙龈成形术或牙龈切除术的正畸患者和儿牙患者尤其适合表面麻醉下的激光手术。可以实现微创口腔医学（minimallyinvasivedentistry，MID）的理念在不做牙龈翻瓣的情况下，借助3倍以上放大镜，可使用小光斑激光工作尖完成龈下激光治疗。这也可以应用于袋内清创术和部分牙冠延长术。在操作人员遵守规则的情况下，激光治疗是安全的掌握激光的物理学知识是临床成功应用的先决条件，这通常需要参加规范的激光认证课程。熟悉每一个波长的特性，包括对不同类型组织的穿透深度等，这些对于操作者为获得最佳治疗效果而选择理想的激光治疗方案时都是非常必要的。此外，安全规则的建立，包括设立激光安全员，在任何使用激光的临床环境中都是必需的。激光安全教育对于所有的口腔治疗团队成员也都是必要的。非手术应用
大多数波长的激光都拥有抗菌特性。Nd：YAG激光和二极管激光可以被细菌（尤其是产色素细菌）吸收，从而减少细菌菌落，减少软组织创面的细菌量可以促进创伤愈合，减少术后不适。CO2激光和铒激光易于被细胞中的水吸收，并使细胞内水分子温度超过℃时发生汽化。尽管在牙周治疗初期使用激光有显著的优势但必须强调的是，激光治疗只是常规治疗的辅助手段，而不是替代性治疗。例如，通过标准的非手术刮治和根面平整，可以减少细菌生物膜，去除坏死的牙骨质和龈下结石，以及去除龈沟上皮。刮治和根面平整可以减轻炎症、减少牙周袋深度、通过长结合上皮附着增加牙周附着。激光虽然不能去除坏死的牙骨质或龈下结石，但是与传统的治疗方式相比，可以更好地减少生物膜和去上皮。Rossmann等强调CO2激光可以用来延缓上皮细胞的根向生长，而且这种治疗比其他技术更简单和节约时间。Nd：YAG激光和二极管激光在硬组织的根面杀菌治疗中作用有限，因为它们主要是软组织激光。相反，铒激光因为对牙结石和坏死的牙骨质可以产生作用，同时减少内毒素，从而可以进行根面清创。有研究表明，这种作用使激光治疗相比刮治和根面平整更能提高牙周附着水平。然而，系统综述（尤其是循证医学的系统综述）显示激光治疗与传统牙周治疗在非手术牙周治疗终点时差异很小。证据显示在慢性牙周炎的治疗中，软组织激光刮治较之精细的根面平整并没有更多的附着水平增加。因此，软组织激光，如Nd：YAG激光和二极管激光，拥有去龈沟上皮和抗菌的特性，但是在非手术牙周治疗方面的应用有限。铒激光，在软组织应用之外，也可以去除牙结石和进行硬组织杀菌，为结缔组织或上皮组织的附着创造了生物相容性的表面。Crespi等的研究发现，使用CO2激光可以增加附着于根面的成纤维细胞的质量和数量。作为牙周清创术的辅助治疗手段，光动力疗法具有潜在作用。该方式多使用冷激光（低能量）或波长易于被染色剂吸收的传统牙科激光（例如二极管激光、Nd：YAG激光）。将亚甲蓝染料放入牙周袋作为龈下引发剂，这些波长的激光被染料吸收并相互作用，破坏细菌的细胞膜。光能量激活染料与胞内氧互相作用，通过脂质过氧化反应和细胞膜损害来消灭细菌。牙龈切除术
用激光进行牙龈切除牙龈切除术是一种很古老的去除牙龈的方法。适应证范围从病因学到美学。牙龈切除术可用于存在骨上袋但并不需要创建进入骨结构的通路时。这治疗方式有助于在牙龈增生的情况下减少牙龈组织和修整纤维化的牙龈（图3）。然而，牙龈切除术的禁忌证包括：①必须创建进入骨结构通路；②龈附着不足（极少）或缺失时。图3切除与切口。牙龈切除术切口位于外部斜角（小箭头）以上。如果由于入路困难而无法形成斜角，则可使用激光工作尖使切口与根方牙龈融为一体。进行翻瓣手术时可使用内切口（大箭头）临床观察表明，使用激光进行牙龈切除术时激光照射可以封闭毛细血管和淋巴管，使术区视野更加清晰，从而提供了更佳的手术入路。早期阶段使用刀片手术时，在组织愈合阶段可观察到明显的炎症、伴随着胶原蛋白生成和上皮化，创口具有很高的张力。激光手术后的创口一般表现为延迟的上皮形成、胶原蛋白形成和炎症反应，创口张力较低。然而，在愈合后期，随着胶原蛋白的产生和上皮形成，这个过程加速。在激光切除后的创口区，肌成纤维细胞数量较少，这就导致创口收缩和瘢痕形成减少（图4）。图4激光牙龈切除术治疗牙龈增生。A为术前观；B为激光手术10天后，导致牙龈增生的原因是戴用正畸矫治器加重了口腔卫生状况的恶化激光与其他方法如前所述，对于激光手术与常规手术刀创口的愈合速度方面还没有明确的结论。但是，Nd：YAG激光、CO2激光、Er：YAG激光和二极管激光术后的创口愈合，均可以与常规手术刀片所达到的效果相媲美。White等用组织学分析比较了几种激光技术，并确定创口愈合受设备参数设置的影响，例如瓦特、赫兹、脉冲时间和光照时间等。因此，我们可以得出结论，使用激光行翻瓣术或牙龈切除术后的创口愈合同时取决于参数设置和实际使用的激光波长。此外，使用者所受到的培训往往与激光波长同等重要，有时甚至比其更重要。相比之下，电外科（尤其是单极设备）无法像激光技术一样获得明确的治疗目标组织。组织与电外科器械相互作用的主要方式是热消融。电外科术后的坏死区域达~1μm。二极管和Nd：YAG激光可以在深达μm的组织处产生热量，而铒激光和CO2激光由于较高的水吸收率，穿透深度为5~40μm。双极电手术设备比单极电设备改进之处在于双极设备产生较少的侧向热量，且可用于潮湿环境。不同类型的激光二极管激光和Nd：YAG激光在治疗非炎性纤维化牙龈时的能量设置不同于充血的或血管化的牙龈组织。这两种激光易被特定的色素团吸收，因此如果组织中存在大量的色素团，切割组织所需的能量值相对较小。当牙龈充血和发炎时，由于组织中存在大量色素细胞（血红蛋白），就需要较低的功率设置。色素团（血红蛋白）较少的纤维组织，则需要较大的功率完成切割。对于牙龈组织中黑色素含量较高的患者，原则相同。黑色素同样是Nd：YAG激光和二极管激光的易吸收色素团。那些被黑色素严重着色的牙龈组织比浅粉红色的牙龈需要更低的功率。在使用CO2激光和铒激光进行手术时，黑色素和血红蛋白的含量就不那么重要了。铒激光和CO激光波长主要被水吸收，所以这两种激光对于充血组织的切割相比纤维组织而言需要更低的功率。铒激光可以用于牙龈切除术，但是止血效能较差。一些临床医师可能会在铒激光手术后使用二极管激光、Nd：YAG激光或CO2激光凝血，从而解决出血问题。另一些则改变铒激光的设置来创建所谓的“激光绷带”（低瓦数、无水、一些空气、每秒更少的脉冲数）。过去，这种“激光绷带”是指“炭化层”或“焦痂”。虽然老款激光设备由于其高通量而常规地制造出炭化层，但新的激光设备很少能炭化组织。是否使用炭化层将取决于临床医师的偏好，因为文献中的研究报道仍不清晰准确。临床注意事项临床医师必须了解激光的发射光谱和组织的吸收光谱。发射的波长是多少？组织的原发色素是什么？组织的生物型如何影响激光参数？必须考虑激光使用中的所有变量，包括功率、光斑尺寸、每秒脉冲数和手移速度，以及波长和组织生物型。认为单靠增加能量就能快速切割目标组织是错误的。激光产生的热量可能引起周围组织损伤，从而导致组织坏死。因此，在进行激光治疗时，参数设置是至关重要的。同样，必须强调的是，培训应该是在购买前对不同的激光制造商进行评估的首要考虑因素之牙龈切除术的初始切口类似于使用手术刀片的外斜切口。切口与龈缘的距离基于袋深和现有附着龈量。可以实现牙龈斜面（斜边），而不是直接以直角进入牙龈。因此，初始切口要比牙周袋深度测量值稍偏根方。使用一种缓慢的、往复的手部运动，将工作尖以外斜角方向向牙齿结构移动。在接近牙齿特别是接近牙根结构时需要特别小心，因为可能会发生激光-硬组织相互作用，从而导致组织损伤。减少功率可以防止这样的伤害；但是，如果功率降低，可能需要反复多次才能完成切割。在已经治疗过的组织上反复使用激光可能导致更严重的热损伤。一些临床医师会在牙周袋中放置反射屏障以阻止激光与牙根发生相互作用。在牙齿和软组织之间的龈沟中放置薄的、无菌的7号蜡刀或小号骨膜剥离器，甚至是一片金属或聚酯薄膜，可以反射激光能量远离牙齿。一旦牙龈被切除后，换用超声刮治器械进行牙根表面清创。激光的塑形能力使龈成形术中的牙龈边缘形成平滑的抛物线外观。使用二极管激光、CO2激光和Nd：YAG激光在术中实现止血。铒激光通过改变激光参数来封闭血管，在手术后产生止血效果。同样，一些临床医师将铒“激光绷带”作为手术最后的步骤。是否放置敷料取决于临床医师的意愿（图5）。图5激光牙龈切除术为修复预后提供了通路:术前观(A)和术后即刻观(B)。使用探针检查时,发现患牙龈下存在龋损。为了确定病变范围,用二极管激光进行了牙龈切除术,可见良好的止血效果系带切除术
在牙周病学（与正畸或儿童牙病应用不同）中，使用系带切除术是有限度的，因为在术后创口愈合中发现附着龈增加得很少（图6）。牙槽黏膜的特征是红色、表面光滑，通常是宽松和可移动的；而附着龈是角质化的，粉红色，质地坚韧，表面有点彩，无动度（图7）。图6未考虑患者的牙龈附着程度(附着龈缺乏)行激光系带切除术后即刻观,可见良好的止血效果。采用黏膜移植或前庭成形术可以获得足够数量的角化附着龈图7比较牙槽黏膜与牙龈,可通过颜色、表面形貌和可动度进行区分。下颌左侧切牙有一个与牙槽黏膜相连的龈裂。由于炎症导致附着龈水平辨别变得困难,最好推迟到恢复健康之后再进行
下列情况下，牙龈手术在软组织增量中是必要的：牙龈边缘发炎；龈沟/牙周袋内有出血或渗出物；存在明显的牙龈退缩；唇收缩时发生牙龈边缘组织的牵拉；根据直接测量的结果，龈沟深度（mm）应从牙龈角化区域减除。至少要有2mm的“角化附着龈”存在。只要遵循以下步骤，那么可以预见激光系带切除术是成功的：在系带根部建立骨膜开窗以防止纤维再附着；切断所有有影响的肌纤维。所有波长的激光都可以成功应用于系带切除术，然而，二极管和Nd：YAG激光（μm）的穿透深度要比铒激光或CO2激光（5~40μm）高得多，因此必须严密控制参数设置，以防止骨膜和颌骨受到热损伤。在一些患者中，局部麻醉足以进行系带切除，激光比常规技术更精确、舒适，愈合时间短。应用CO2激光技术进行系带切除术，术后患者的疼痛控制和功能改善均优于使用手术刀。同样，使用Nd：YAC激光可以减少术后疼痛和并发症。激光系带切除术的技术类似于使用刀片的传统技术（图8），都需要使用局部麻醉。临床医师应首先通过在脑海中形成切口的轮廓来设想手术过程。这个切口从附着龈冠方开始，然后将激光工作尖单向移动，通过牵拉唇部获得张力。使用正确的参数（光斑尺寸、功率、手移速度），激光操作一遍就足够切断所有的纤维。如果需要多次切割，必须注意避免由于重复照射已经处理过的组织而导致过度的热损伤。激光切割继续作用于肌肉附着，直至骨膜。图8A为术前系带牵拉观；B为激光切除术后即刻观；C为术后1周观,可见创口的快速愈合为了防止再生长和系带“复发”，应该用手持式器械进行骨膜探查。只要遵循制造商的建议进行设置，所有的激光均可有效应用于系带切除术。必须注意不要形成组织炭化，导致热损伤。铒激光器产生的创口会出血，可用“激光绷带”封闭创口（图9）。不需要缝合或敷料。图9在膜龈治疗中使用激光“封闭”手术创口以控制出血。A为传统手术刀方式获得供体后的供区；B为采用“激光绷带”进行局部止血后即刻的供区临床提示：牵拉唇部的力量越大，系带的张力就越大，系带切除术进行得越快。膜龈手术
激光可用于各种膜龈手术中。供体材料可使用激光从腭部或口腔其他角化区域获得，使用激光“封闭”手术刀取供体后的创口可以显著减少出血（图9）。在一些患者中，如果使用过厚的供体瓣，术后几周内受区的轮廓可能超出理想的边界。这时候可以使用任何一种软组织激光重新修整轮廓，获得更好的美学效果（图10）。图10使用软组织激光进行膜龈形态重塑。A为术前体积庞大、无美感的游离龈瓣；B为激光消蚀术后即刻观；C为术后2周移植物部位。注意表面组织轮廓和更多的美学效果在其他一些病例中，与其进行移植手术，不如通过前庭成形术增加附着组织的区域。虽然术前显示附着龈量不足（图11），但潜在的问题是前庭沟过浅、系带附丽过高与牙龈纤维紧密结合在一起。前庭成形术释放紧密结合的纤维，形成更宽的牙龈附着，而不需要移植手术。图11增加膜龈附着的激光手术。A为术前可见24周围牙龈发炎,系带附丽过高,附着龈少；B为系带切除术/口腔前庭成形术后；C为术后2天的术区,可观察到良好的愈合；D为术后2周显示已完全愈合,且伴随附着龈区域增加本文摘自《口腔激光原理与技术实践》第2版一书。该书由刘洪臣教授主审，赵颖教授主译，辽宁科学技术出版社出版，该书是为准备学习如何使用激光的临床医师以及想要扩大现有设备使用范围或添置不同功能激光设备的使用者而撰写的。对于书中所描述的每种治疗方法，均提供了证实其功效的同行评议文献。来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期03~05版
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