关于年乡村全科执业助理医师资格考试导学汇总
肝硬化
肝硬化核心知识点——“”（）2——2个主要病因2——2大临床表现：肝功能损害、门脉压力增高6——6个并发症： 消化道出血、肝性脑病、感染、原发性肝癌、肝肾综合征、水电解质紊乱
一、概述（常见病因）1.病毒感染：乙型、丙型或与丁型肝炎病毒重叠感染。2.长期大量饮酒。3.持续肝内外胆汁淤积。4.免疫紊乱。5.长期接触毒物或服用肝损性药物。6.循环障碍，如右心衰竭、肝静脉或下腔静脉阻塞等。
二、临床表现1.症状 （1）代偿期：乏力、食欲不振、腹胀。 （2）失代偿期：多系统受累，以肝功能损害和门静脉压力增高为主要表现。2.体征——失代偿期 （1）肝功能减退相关：①低蛋白血症——腹水及下肢水肿；肝细胞损伤——皮肤巩膜黄染；营养不良——皮肤干燥或水肿；②肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加——贫血及皮肤黏膜出血；③促黑素细胞激素增加——肝病面容：面色黑黄、晦暗无光；雌激素增多——蜘蛛痣和肝掌；雄激素减少——男性乳房发育。
肝硬化：肝功能减退表现——内分泌功能紊乱（）
蜘蛛痣
肝掌
蜘蛛痣
男性乳腺发育
（2）门静脉高压症
①腹水②门-腔侧支循环开放③脾大
①腹水——肝硬化失代偿期最突出的表现，是肝功能减退和门静脉高压的共同结果。 门静脉高压是腹水形成的决定性因素。
重要补充——为什么会有腹水？（）A.门静脉压力增高——腹腔内血管床静水压增高，组织液回吸收减少；B.低蛋白血症：白蛋白＜30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗；C.肝淋巴液生成过多，自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔；D.继发性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循环血量不足。
检查腹水方法：水坑征阳性——游离腹水量ml；移动性浊音阳性——ml；液波震颤阳性——ml。
协助检查微量（至少ml）游离腹水。 令病人俯卧数分钟，使腹水积聚于腹内最低处的脐区，然后以手膝撑起，检查者用一手指轻叩一侧胁腹，并将听诊器贴于此处脐旁腹壁，医师以手指在一侧腹壁稳定、快速轻弹，听其声响，同时将体件逐步向对侧腹壁移动，如声音突然变得响亮，此体件所在处即为腹水边缘之上。
腹腔内有较多液体存留时（约ml以上），因重力液体积聚在腹腔低处，故此处叩诊呈浊音。 检查时先让患者仰卧，从中间向左侧叩诊，发现浊音时板指不动，让患者右侧卧再叩诊，如果呈鼓音表明浊音移动。 这种因体位改变而出现浊音区移动的现象称“移动性浊音”。 当腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤，或称为波动感。需有至ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。 患者平卧，医师以一手掌面贴与患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如有大量的液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上即可阻止。
②门-腔侧支循环开放，主要有：a.食管胃底静脉曲张；b.腹壁静脉扩张： 血流以脐为中心呈放射状流向脐上和脐下；c.痔静脉扩张：部分因痔出血而发现肝硬化。
门静脉的交通支“4”（补充，）Ⅰ胃底-食道下段交通支Ⅱ直肠下端-肛管交通支Ⅲ前腹壁交通支Ⅳ腹膜后交通支 记忆小技巧 一上一下， 一前一后。
肝硬化——门静脉高压表现3-2 侧支循环开放——食道-胃底静脉曲张（）
食管和胃底静脉曲张——肝硬化特征性表现。
肝硬化——门静脉高压表现3-2 侧支循环开放——腹壁静脉曲张（）
水母头
腹壁静脉曲张：曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下。 （与下腔静脉梗阻鉴别）
③脾大： 由于慢性淤血，脾索纤维增生导致轻、中度脾肿大，可伴脾功能亢进，导致全血细胞减少。
脾为什么会大？（补充） 憋 记忆：肠上肠下脾Ⅰ肠系膜上静脉Ⅱ肠系膜下静脉Ⅲ脾静脉
3.常见并发症（6） （1）消化道出血 （2）肝性脑病 （3）感染 （4）原发性肝癌 （5）肝肾综合征 （6）电解质和酸碱平衡紊乱
（1）上消化道出血——最常见的并发症。
原因：食管胃底静脉曲张破裂、门静脉高压性胃病、消化性溃疡或急性糜烂出血性胃炎。 严重——休克和肝性脑病。
核心总结：门静脉高压——食道胃底静脉曲张—— 上消化大出血（）
（2）肝性脑病——最严重的并发症；——最常见的死亡原因。 （3）感染： 抵抗能力减弱导致。自发性细菌性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌，可表现为发热（多为低热）、腹胀、腹痛明显、腹水持续不减或腹水迅速增加。 （4）原发性肝癌： 肝脏进行性增大、肝区持续性胀痛或钝痛。 腹水迅速增加且难治。 癌组织侵犯肝包膜或向腹腔破溃——血性腹水。 （5）肝肾综合征： 肾脏无实质性病变，由多种原因导致体循环血流量明显减少、血管床扩张而引起肾脏血流量不足。 表现：少尿或无尿及氮质血症。 （6）电解质和酸碱平衡紊乱： 长期钠摄入不足、使用利尿剂、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多导致。
——肝硬化6大并发症 （1）消化道出血——最常见 （2）肝性脑病——最严重（死） （3）感染 （4）原发性肝癌 （5）肝肾综合征 （6）电解质和酸碱平衡紊乱
小结：肝硬化的6个易混题（）A食道胃底静脉曲张B腹水C上消化道出血D肝性脑病E肝癌 特征性表现1.失代偿期最常见的表现2.失代偿期最突出的表现3.最常见的并发症4.最严重的并发症5.最常见的死亡原因
三、诊断（鉴别诊断）1.诊断——肝硬化失代偿期——中、晚期肝硬化。 （1）血清白蛋白小于35g/L，A/G＜1.0； （2）凝血酶原活动度小于60%； （3）食管胃底静脉曲张明显； （4）可出现腹水及肝性脑病、上消化道出血等严重并发症。
2.其他辅助检查 （1）上消化道X线钡餐检查——食管静脉曲张——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张——菊花样充盈缺损。
（2）内镜——曲张静脉。 敏感性高于X线钡餐检查。
（3）肝穿刺活组织检查：假小叶形成——确诊依据。
（4）腹部B超。 （5）腹水检查——鉴别诊断。 （6）肝炎病毒学。 （7）AFP——诊断肝细胞癌特异性标志物。
3.鉴别诊断
疾病
腹水性质
细胞分类特点
进一步检查
肝硬化腹水
漏出液改变
白细胞＜×/L
自发性腹膜炎
漏-渗液之间或渗出液改变
白细胞＞×/L中性粒细胞升高
腹水培养
结核性腹膜炎
渗出液改变
白细胞增多，淋巴细胞增加，红细胞可增多
抗酸杆菌
肿瘤性腹水
可呈漏出液改变
红细胞增多
细胞学
四、治疗原则与预防1.腹水治疗和预防 （1）限制钠、水的摄入； （2）合理应用利尿剂：联合保钾利尿剂（如螺内酯）和排钾利尿剂（如呋塞米），两者的比例为mg：40mg。 （3）提高血浆胶体渗透压：输注白蛋白。放腹水+输白蛋白——治疗难治性腹水。 （4）颈静脉肝内门体分流术——降低门静脉压力。 肝硬化腹水治疗 为什么要加用螺内酯？
2.并发症的治疗和预防 （1）上消化道出血：①一级预防——对尚未出血者。包括：A.对因治疗；B.口服抑酸剂——减少胃酸对曲张静脉的损伤；C.口服普萘洛尔和5-单硝酸盐山梨醇酯——降低门静脉压力；D.内镜治疗。②二级预防：对已经出血者所采取的措施。A.垂体后叶素、血管加压素；B.高血压、冠心病患者禁用垂体后叶素、血管加压素，改用——生长抑素；C.内镜治疗——重要手段；D.急诊外科手术止血——并发症较多、死亡率较高；E.气囊压迫止血法——药物治疗或内镜治疗无效，或无条件及时行内镜治疗或手术治疗时；F.急性出血期——补充血容量（静脉补液、输血）。
用于：药物或内镜治疗无效，或无条件及时行内镜治疗者。 放置三腔两囊管的3点注意①一般放置24小时，如出血停止应先排空食管气囊，后排空胃气囊。②放置时间：不超过3～5天，否则会引发食管或胃底的溃烂、坏死等。③气囊压迫一段时间后，应放气观察（15-30分钟）
（2）肝性脑病：
肝性脑病 神经心理测试（数字连接试验）
①去除诱因：纠正电解质和酸碱平衡失调、止血、清除肠道出血（如服用乳果糖，生理盐水或弱酸液灌肠、导泻等）、防治感染、慎用镇静剂；②营养支持：急性期限制或禁食蛋白质；③减少肠道毒物的生成与吸收——如清洁肠道、口服抗生素、应用益生菌制剂；④促进体内氨代谢。 （3）自发性腹膜炎：首选第三代头孢菌素，如：头孢哌酮+舒巴坦，时间不得少于2周。
3.其他内科治疗： （1）一般治疗（重要）：A.不宜过于粗糙，避免误服刺和骨（为什么）。B.肝功能严重损害或出现肝性脑病时——禁止或限制蛋白质摄入；以碳水化合物为主。 （2）祛除或减轻病因：①抗乙肝、丙肝病毒。②戒酒。 （3）应用保护肝细胞药，如： 多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾、甘草酸二铵。4.手术 （1）目的——切断或减少曲张静脉的血流来源，降低门静脉压力，消除脾功能亢进。 （2）方法：分流术、断流术、脾切除术、肝移植——我国晚期肝硬化治疗的最佳选择。
五、转诊——小结：——6大并发症。1.合并消化道出血，用抑酸剂和其他药物难以控制；2.考虑消化道出血原因为食管胃底曲张静脉破裂出血所致；3.合并感染性疾病，尤其感染原因不明或疗效不好时，如自发性腹膜炎者；4.使用利尿剂或大量放腹水后出现意识障碍；5.出现少尿或无尿，尤其出现肾功能指标异常时；6.出现不明原因消瘦、肝区疼痛，不除外肝癌。
1.肝硬化门静脉高压症最具特征性的表现是 A.食管下段、胃底静脉曲张 B.脾肿大，脾功能亢进 C.腹壁静脉曲张 D.腹水 E.黄疸
『正确答案』A
2.诊断肝硬化，下列哪项意义较大 A.肝脾肿大 B.蜘蛛痣与肝掌 C.深度黄疸 D.食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 E.γ球蛋白明显增高
『正确答案』D
3.男性，57岁，肝硬化8年，查体有少量腹水，若使用利尿剂，首选 A.甘露醇 B.螺内酯 C.乙酰唑胺 D.氢氯噻嗪 E.呋塞米
『正确答案』B
4.肝性脑病治疗，一般不主张采用 A.高蛋白饮食 B.低盐饮食 C.卧床休息 D.利尿剂 E.腹水浓缩回输
『正确答案』A
5.肝硬化最常见的死亡原因是 A.肝性脑病 B.上消化道出血 C.原发性肝癌 D.自发性腹膜炎 E.肝肾综合征
『正确答案』A
6.肝硬化最常见的并发症是 A.上消化道大量出血 B.感染 C.肝性脑病 D.原发性肝癌 E.门静脉血栓形成
『正确答案』A
7.肝硬化失代偿期，属于肝功能减退表现的是 A.脾肿大 B.肝掌、蜘蛛痣 C.腹壁静脉曲张 D.腹水 E.食管胃底静脉曲张
『正确答案』B
8.女，46岁，诊断为肝炎肝硬化失代偿期，一周来出现轻微腹痛，腹水增多。查体：T38.5℃，腹水常规：淡黄色，比重为1.，蛋白25g/L，白细胞×/L，中性粒细胞0.85，其可能的并发症是 A.脾栓塞 B.原发性肝癌 C.自发性腹膜炎 D.门静脉血栓形成 E.结核性腹膜炎
『正确答案』C
9.肝性脑病患者可采取下列何种溶液灌肠 A.肥皂水 B.稀醋酸液 C.地塞米松 D.谷氨酸钾 E.碳酸氢钠
『正确答案』B
（10～11共用备选答案） A.漏出液 B.渗出液 C.血性 D.脓性 E.乳糜性 10.首先考虑为肝硬化腹水的是 11.首先考虑为肝癌腹水的是
『正确答案』10.A11.C
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