乳腺恶性肿瘤发病位于乳腺上皮、导管等部位，发病率逐渐升高，特别是在城市女性中。其治疗从手术根治性切除，逐渐过度到综合、全程治疗。以往临床对生存率、生存期重视程度高，随着缓和医疗快速发展，对病患“全人照顾”的认识得到广泛认可，目前逐渐对患者生活质量更为重视。乳腺癌手术治疗后最为常见并发症是上肢淋巴水肿，疾病进程中也会导致其发生。乳腺癌相关上肢淋巴水肿（BCRL）会限制患者肩关节活动，导致上肢功能障碍，影响整体美观度并降低生活质量。现代临床医学将其划分为致残疾类型，具有进展性、难治性特点。西医对BCRL治疗方法有限，无法解决根本问题，手术治疗也无对应适应症，术后并发症多，适用性差。中医药治疗成为提高临床疗效的重要途径。
1中医学对乳腺癌淋巴水肿的认识
乳腺癌早在晋代就有记载被称为“（乳）石痈”，即指痈疽之至牢有根而硬如石者。南宋医家陈自明首提“乳岩”之名，后世多沿用此名，亦有称“乳癌”、“奶岩”、“石奶”、“翻花石榴发”、“乳石”等。乳腺癌淋巴水肿归属中医学“脉痹”、“水肿”等范畴。
乳腺癌术后损伤元气，淋巴清扫等损伤脉络，导致机体运化水湿功能减弱，津液停留蓄积在患处，易形成水肿。或术后心情欠佳，肝气郁结，气血疏泄功能失调，经脉瘀阻，血行不利化生成水，水液溢出停留肌肤外形成水肿。此病属本虚标实，发病与“瘀”、“湿”、“虚”密切相关。《素问》有“诸湿重满，皆属于脾”，“其本在肾，其末在肺，皆为积水”。张仲景提出：“病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗”，主张：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。发汗的代表方剂为越婢加术汤、小青龙汤等。《诸病源候论》：“胃虚不能传化水气，使水气渗溢经络……故水气溢于皮肤而令肿也”。认为水肿是脾肾两虚，肾主水，脾虚无法克制水，引起水肿。
2乳腺癌淋巴水肿的中医疗法
中医采用扶正祛邪的方法治疗BCRL，不同医者因辨证论治的侧重点不同，形成了独特的疗法。
2.1中药内服治疗
2.1.1补气活血利水法
淋巴水肿辨证为气虚血瘀证者，证见面色萎黄或无华，神疲气短，声低懒言。患侧肢体肿胀，皮肤颜色暗紫、麻木，严重者触之如橡皮，皮温凉。舌暗红或淡紫，边有瘀斑，舌苔薄白。患侧脉难取，健侧脉沉涩无力。治以活血化瘀、利水消肿、益气通络。《医宗必读·积聚》：“积之成也，正气不足，而后邪气居之”。《素问》：“平治于权衡，去菀陈莝”，表示血利则水去，为活血利水的治疗奠定基础。血府逐瘀汤被研究证实对乳腺癌淋巴水肿具有明显疗效。分别在早晚口服血府逐瘀汤并对患侧肢体熏洗热敷，保证药力直达患处，应用于乳腺癌微创术后瘀肿患者，并采取功能锻炼方式，内外配合，疗效显著。黄芪桂枝五物汤益气通络，合当归芍药散健脾利水、活血化瘀，两方合用，配合肢体功能锻炼和气压治疗，可明显改善患者上肢水肿症状，缓解疼痛，利于肩关节活动的恢复（P0.05）。
2.1.2温阳利水法
《诸病源候论》：“四肢为诸阳之末，得阳气而温，而脾肾阳虚则水湿不得运化……积蓄成毒而为上肢肿胀……”。证见：面色苍白，气少懒言，肢体寒冷，腰膝酸软，夜尿频多，大便溏稀。患侧肢体肿胀，按后凹陷，皮肤紧绷呈苍白色，皮温凉。舌质淡胖大，舌苔白滑，脉沉细。治以益气消肿、温阳利水。《临证指南医案》：“浊阴弥漫，通腑即是通阳”。采用温阳法，温补脾肾、行气化阳，自拟方通阳利水方以真武汤为底方“壮元阳以消阴翳”。方中柴胡引阳药升阳；人参、炙甘草助阳明之神明；龙骨、牡蛎潜镇浮阳，佐桂枝温经通脉；取半夏之味辛而通降；茯苓味淡而通阳；伍人参之甘温；更加葫芦壳甘平利水；反佐龙葵清热解毒消肿；姜黄破血行气；桑枝祛湿利水，引经入上肢。该方温补脾肾、通阳利水，能减轻患者的上肢水肿和疼痛症状，改善患者失眠。另有自拟方补气化瘀通络利水方，方用生黄芪、生白术、当归尾、赤芍、地龙、大腹皮、川芎、红花和桃仁。研究结果显示，患肢周径较单纯功能锻炼和按摩组缩小更明显（P=0.），而主观症状的改善优于对照组，但差异无统计学意义（P=0.）。
2.1.3疏肝健脾利水法
肝郁脾虚者证候：面色淡白或萎黄，神疲乏力，忧郁纳呆，排便无力或大便溏稀。患侧肢体肿胀，皮肤苍白无色泽，触之柔软但有韧性，按之出现凹陷，皮温不高。舌质淡白胖大齿痕，舌苔薄白。患侧脉难取，健侧脉沉弦。治以疏肝健脾、利水消肿。疏肝通络汤活血与理气并重，方中柴胡、郁金条达肝气、疏肝解郁；当归、鸡血藤活血养血；络石藤、海风藤、路路通、桂枝通经活络，祛湿温阳；车前草、车前子清利水湿；水蛭破血逐瘀。诸药合用，有活血化瘀、疏肝理气、利水通脉之功，配合理疗治疗效果更佳。疏肝健脾利水化瘀方：柴胡疏利三焦，兼有利水之功；黄芪、白术健脾益气；泽泻利水消肿；地龙、川芎、水蛭、虻虫活血散瘀；当归养血和血；桂枝引药上行达病所。诸药合用，共奏疏肝健脾、化瘀利水之功。
2.1.4清热解毒利湿法
乳腺癌术后易感外邪继发感染，或卫阳郁闭无法宣发，患侧肢体局部发热，中医辨证为湿热阻络型，证见面色潮红，或壮热身痛，便干溲黄，口干口苦，胸脘痞闷。患侧肢体浮肿，皮肤紧绷发亮，局部红肿伴疼痛，皮温过高。舌质红，舌苔黄腻，脉数。治以清热解毒利湿通络，血通则热止，四妙勇安汤对乳腺癌淋巴水肿具有明显疗效。四妙丸加减除痹活血通络，健脾利湿，改善淋巴、血液回流及组织水肿，并减轻患侧上肢麻木、疼痛症状，可使水肿发生率明显降低。
2.2中医外治
中医外治法以经络学说中十四经及十二皮部理论为指导，通过刺激局部经络、腧穴或经皮吸收药物，维持较长作用时间，更好地达到行气活血，消瘀散结之功效。常用方式有敷贴、针灸、推拿、熏洗、膏药等，也包括现代声、光、电、磁等新材料技术。中医外治用于BCRL可安全持久有效地消退水肿，不良反应小，操作简便，经济实惠，且患者接受度高，治疗可行性强。
2.2.1中药外敷法
中药外敷法是将新鲜中草药切碎、捣烂，或将中药末加辅形剂调匀成糊状，敷于患处或穴位。金宇等将例BCRL患者随机分为两组，对照组采用微波治疗仪治疗，治疗组采用外敷中药热奄包治疗，方用桂枝、红花、乳香、没药、细辛、姜黄、透骨草、伸筋草和鸡血藤。治疗组的临床疗效总有效率为82.4%，明显高于对照组的54.4%。中药热奄包中诸药合用，温阳散寒、活血化瘀、通络消肿，治疗淋巴上肢水肿疗效明显。香附四子散（苏子、莱菔子、白芥子、吴茱萸+香附），结合功能锻炼可以显著缩小患臂臂围，改善上肢功能。双柏散（侧柏叶、大黄、黄柏）研成粉末后，开水、蜂蜜各半调和后热敷患处，每天2次，10天后与对照组（常规治疗）相比，水肿消退快，上肢症状改善明显。通络消肿散（延胡索、乳香、制没药、香附、透骨草、鸡血藤、威灵仙、桑枝、独活、木瓜、黄芪）外敷治疗40例BCRL患者，对照组采用利尿剂，两组有效率分别为87.5%和60.0%，差异明显。中药水调散外敷联合淋巴引流技术消肿疗效优于单用淋巴引流技术，联合组总有效率达95.0%，明显高于常规组82.5%，且具有止疼效果更突出、生活质量评分更高等特点。
2.2.2中药熏洗法
中药熏洗法是将中药液按一定比例配制，趁热在患处熏蒸、淋洗，以达到疏通腠理、祛风除湿、清热解毒、杀虫止痒目的。予活血通络汤（生黄芪、当归、赤芍、红花、川芎、丹参、牛膝、桑枝、炮山甲、路路通、地龙、葛根、秦艽、九香虫、皂角刺、苏木、泽泻、甘草）熏洗，能达到疏通腠理，祛风除湿，清热解毒作用，配合功能锻炼，总有效率83.9%，对照组总有效率64.5%。乳脉通络洗剂（川芎20g、淫羊藿20g、桂枝10g、红花10g、豨莶草15g、老鹳草20g）外洗，配合佩戴弹力袖套并配合局部功能锻炼，用药14天后总有效率87.1%，且患者主观症状及客观测量指标均有所改善。中药外洗方（苏木、伸筋草、赤芍、川芎、大黄、丝瓜络、苍术、金银花、连翘、黄柏、鸡血藤、苦参）同时配伍艾条灸之，取天泉、关元、水分、内关、足三里、曲泽等穴位，借助艾条的温经通络、行气活血、消肿散结的功效，两者相得益彰，有效率93.3%。
2.2.3针灸疗法
针灸经络腧穴理论认为乳腺癌淋巴水肿与经络手三阳经、三阴经密切相关。通过刺激患者的经络系统，使患肢闭塞的淋巴管再通，刺激横纹肌收缩，促进淋巴液的回流，从而达到治疗淋巴水肿的效果。采用针灸，1周针灸5次，20min/次，3周为1个疗程，并辅助常规按摩手法，结果证实针灸能够缩短水肿缓解时间，保证患者生活质量。早期患肢肿胀采用经皮穴位电刺激治疗，患肢异常自觉感受和伴随症状的发生率（22.0%）低于传统治疗对照组（84.0%）。运用腹针针刺具有引气归元作用的中脘、下脘、气海、关元及腹四关（滑肉门、外陵），联合上肢功能锻炼治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿有较好的疗效，不仅能改善水肿程度，还能有效缓解患者疼痛症状。梅花针叩刺治法总有效率为94.1%。中医刺络放血法结合走罐疗法，在患肢经络点刺及背部走罐治疗，达到疏利开通、活血散瘀、利水消肿效果，总有效率可达91.7%，显效率达75.0%，均优于传统治疗组。对乳腺癌术后患肢手厥阴心包经循行路线进行艾灸，观察组无中重度淋巴水肿发生，且未发生淋巴水肿的比例为68.52%，高于对照组的39.13%，轻度淋巴水肿发生率也明显低于对照组。
目前乳腺癌术后淋巴水肿的治疗仍是一项临床难题，且缺少统一的诊断标准、疗效判定标准及临床诊疗规范。西医相关治疗手段均有其局限性，中医药治疗BCRL通过包含内服中药治疗、外敷中药、物理治疗、针灸推拿、穴位注射、中药静脉注射等综合方法，优于手术、物理机械、西药等治疗方法，在临床具有独特优势。以上论述多为中医各科采用某种单一治疗模式，如果能针对患者个体差异综合辨证辨病，主观客观，局部整体，内治外治于一体，选择多种中医治疗手段联合治疗，对BCRL的疗效会大大提高。
对于乳腺癌淋巴水肿，虽然是局部问题，但要看到患者的整体，遵循中医学“整体观”和“个体化”原则，强调治患病的“人”，而不是单纯治“病”，把患者的意愿和生活质量作为重点。对于乳腺癌术后淋巴水肿，尤其是轻中度的淋巴水肿，建议临证时首推中医药综合治疗模式。在综合消肿理疗法的基础上，结合中医药治疗，通过望、闻、问、切四诊合参，结合病因、病机、体征辨证论治，突出个体化治疗原则，开具内服中药及外敷、熏洗中药，配合静脉滴注中药，使整体治疗与局部治疗相结合，同时根据水肿严重程度，配合针灸、刺络、拔罐与穴位注射、电刺激等外治手段，在有效延长乳腺癌患者生存期的同时，注重改善患者生活质量。
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钱树树李冬云赞赏
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