摘要：乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿是腋窝淋巴结清扫术的常见并发症，严重危害患者身心健康和生活质量，从中医络病理论探讨乳腺癌相关性上肢淋巴水肿的发病机制,为治疗提供依据。
关键词：络病乳腺癌上肢淋巴水肿
乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿(breastcancer-relatedlymphedema，BCRL)是腋窝淋巴结清扫术和放疗后的常见并发症,可出现患侧肢体肿胀、疼痛等症状，严重影响患肢的正常功能,危害患者身心健康和生活质量，水肿一旦形成很难治愈[1]。笔者从中医络病理论探讨乳腺癌相关性上肢淋巴水肿的发病机制，为其治疗探索新的思路。
1发病机制
上肢淋巴分浅、深两组，由筋膜分开，两者间很少沟通。浅组起白手部和前臂，形成挠、正中和尺束，在肘上形成内侧上臂束。穿过锁骨胸部筋膜进人腋窝。上臂外侧部淋巴引流经过较小的外侧上臂柬。深组引流来自肌间隔部而沿着肱动脉到达腋窝。深组淋巴管和内侧上臂淋巴束汇人中央和腋静脉淋巴组，其输出淋巴管进人锁骨下组淋巴结。乳腺癌淋巴转移和治疗损伤(手术和放疗等)中断了从上臂的淋巴回流径路，减少了淋巴引流的容量，其结果是不能清除间质液中的蛋白质，导致蛋白浓度增高，胶体渗透压差减少，离开毛细血管的液体量增加，最终出现水肿。筋膜下间隔部分不受影响，是由于肌肉收缩所致。蛋白浓度增高不但吸引液体进入组织，也促发其炎症和纤维化。淋巴细胞和巨噬细胞的循环受到障碍，皮肤的细胞介导性免疫力降低[2]。
2络病理论的起源及发展
络病理论起源于《黄帝内经》，其首次提出了络的概念。汉代张仲景的《伤寒杂病论》奠定了其临床证治的基础。至清代叶天士创立了“久病入络”、“久痛入络”之说，形成了中医络病理论的“三个里程碑”[3]。中医经络学认为经络是运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外的通道。
近年来有不少专家对络脉和络病理论做了大量整理研究，系统探讨了络病发病、病机、诊断和治疗，提出“易滞易瘀”、“易入难出”、“易积成形”的病机特点，阐明了络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、热毒壅滞、络息成积、脉络损伤、络虚不荣等8大络病基本病机，创立了络病辨证八要和“络以通为用”的治疗原则，进一步丰富和充实了络病理论的内容。最具代表性的是吴以岭教授的《络病学》[4]。
3以络病学角度认识乳腺癌相关性上肢淋巴水肿
乳腺癌患者因忧思气结，郁怒伤肝，肝气横逆犯脾，脾不化生，气血亏损，日久成积，而得乳岩；手术损伤脉络，耗气伤血，气虚无力推动血行湿化，血道壅塞，瘀阻脉络，血不利则为水，水液溢于肌肤而发为本病。正如叶天士所言：“经主气，络主血，”“初为气结在经，久则血伤入络，”与络病学“易积成形”的病机特点相符，即络病与其有着内在相似的病理变化。
《现代汉语词典》记载：“肿是皮肤、粘膜或肌肉等组织由于局部循环发生障碍、发炎、化脓、内出血等原因而突起”，与现代学者认为“络病的西医学概念可能与微循环障碍、微小血管病变等有关”的观点不谋而合，也是肿为络病之征的现代病理学依据。并与现代医学BCRL之“肿”等临床主要征象相似。
4从络病理论指导治疗
本病多归属为中医“水肿”“脉痹”范畴[5]。临床应结合整体辨证如疏肝理气、补气健脾、化瘀利水、通经活络，而仅非活血化瘀。
4.1疏肝理气通络法
病程日久，肝气郁滞，滞久生热，热郁化火，暗耗肝阴，导致肝阴不足，而阴血不足，可致肝气失疏，正如张山雷所说：“气之所滞，本由液之不能充”。临床上常用当归、生地黄、白芍、枸杞滋阴养血柔肝；柴胡、郁金、八月扎、佛手、香附、合欢皮等行气疏肝解郁；并随证辅以夏枯草、蒲公英、栀子、川楝子清肝等。
4.2补气健脾通络法
李中梓云：“积之成也，正气不足而后邪气踞之”。《医林改错》曰：“元气正虚，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀”。《内经》言：“诸湿肿满皆属于脾”。治疗以补气健脾，扶正固本，临证可选用党参、黄芪、白术、上药等益气健脾。若患者面色苍白，患肢肿胀，触之冰冷，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细，以阳虚证明显，宜加桂枝、干姜、杜仲、补骨脂等温阳补肾，散寒通脉。
4.3化瘀利水通络法
张仲景云：“血不利则为水，名曰血分”；唐容川《血证论》言：“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水也”，故治疗以活血散瘀、利水消肿。化瘀轻则丹参、牡丹皮、赤勺；重则桃仁、红花；川牛膝引血下行。并辅以茯苓皮、薏苡仁泽泻、车前草等渗利水湿。
4.4通经活络法
《灵枢·经脉篇》曰：“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通”。治疗以路路通、伸筋草、威灵仙等袪风湿，宣痹止痛；若痹证日久，可用虫药如地龙、全蝎、蜈蚣、土鳖虫等搜剔窜透；疏经通络可用姜黄、羌活、桑枝等皆能引药上行。
综上所述,上肢淋巴水肿与络病理论有相同的渊源,络病理论可作为上肢淋巴水肿的理论基础,从络病理论来探讨其发病机制有助于深入理解认识其内在规律,为此病的治疗提供新的思路和方法。
参考文献：
[1]金宇，张仲海，杨赶梅，等.扶正消瘤颗粒剂治疗乳腺癌术后上肢水肿的临床研究［Ｊ］.现代中西医结合杂志，，19（18）：-.
[2]王天峰，林本耀.乳腺癌腋清扫后上肢淋巴水肿成因与防治[J].中国肿瘤，，9(1)：27—29.
[3]冯玮，陈志剐．络病学说的历程及现状[J]．北京中医药，，8(8)：—．
[4]吴以岭．络病学[M]．北京：中国科技出版社，：3．
[5]许正国，刘加升，张立光，等.血府逐瘀汤加减治疗乳腺癌术后上肢水肿的临床观察［J］.光明中医，，26(2)：-.
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