首次病程记录
年04月11日15:00
患者高**,男,63岁,主因“酗酒20年余，腹部胀大反复发作8月余，加重3天”由门诊于年04月11日14:22收入院。
1、中老年男性，慢性起病。
2、患者酗酒20年余，饮酒量折合酒精量约合g/日，近4年饮酒量增多至g/日。患者自年7月起反复因腹部胀大，食欲减退于我科住院治疗，3月前患者于我科住院时，明确诊断为：酒精性肝硬化失代偿期Child-PughB级、胆汁淤积性肝炎。予放腹水、保肝、利尿、纠正电解质紊乱、补充白蛋白、调节肠道菌群、营养神经等治疗后好转出院。3天前患者无明显诱因复见腹部胀大，伴喘憋，平卧时加重，为求进一步巩固治疗收入我科。入院症见：腹部胀大，喘憋，平卧时加重，无夜间憋醒史，时有心慌，无反酸烧心，乏力，无恶心呕吐，无头晕头痛，无发热，纳可，眠差，小便频急，无尿痛，大便可。
3、既往史：高血压病3年，2型糖尿病3年，发现糖尿病性周围神经性病变半年，高尿酸血症2年，1年前因胸闷气短于“医院”诊断“冠心病陈旧心梗”并住院治疗，陈旧性脑梗塞1年，年10月于我科住院期间诊断为肠道菌群紊乱，年1月于我院住院期间补充诊断“胆囊息肉”；否认结核等传染病史，否认外伤、中毒史，否认手术史。硫辛酸过敏，肌注后皮肤出现皮疹，否认其他药物及食物过敏史。饮酒史40年，既往为间断饮酒，饮酒量折合酒精量约合-g/日，20余年前增加至g/d，近4年饮酒量折合酒精量约合g/日。戒酒3月余。吸烟史40年，20-30支/天。
4、腹部膨隆明显，表面静脉曲张，无压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊音（+），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝大，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；双下肢轻度水肿，无明显活动障碍；舌质暗淡，苔白腻，脉细数沉。
5、辅助检查：(-09-04我院)肝炎分型（8项）：乙肝e抗体（化学发光）0.65阳性，乙肝核心抗体（化学发光）8.65阳性；(-10-09我院)电子胃镜超声检查：胃底-交界粘膜下高回声肿物（考虑脂肪瘤可能性大）；（-10-29我院）双下肢动静脉超声：双下肢动脉硬化斑块形成，双下肢深静脉未见明显血栓；(-11-02本院）腹水病理:间皮细胞，淋巴细胞；(-11-10本院)超声心动：主动脉硬化，左房大，左室舒张功能减低，EF68%；(-11-12我院）胸部CT；右下肺致密影，肺膨胀不全可能，左侧下叶陈旧病灶，右肺上叶肺大泡，双侧少量胸腔积液，腹水；腹部CT+增强：大量腹水，少量胸腔积液。（-1-18我院）腹部彩超提示：1、肝大，肝脏弥漫性病变2、胆囊壁水肿胆囊息肉样病变3、大量腹腔积液。阴囊、睾丸、附睾彩超：1、阴囊壁肿胀2、双侧睾丸多发钙化3、双侧鞘膜腔少量积液。胸部CT：1、双肺细支气管炎可能2、右上小肺大泡3、左肺下叶陈旧病灶4、双侧胸膜肥厚5、腹腔积液。（-3-21我院）心电图：1、窦性心律，伴频发室性早搏2、QRS低电压3、非特异性ST段与T波异常4、QT间期延长5、异常ECG。
1、中医辨病辨证依据：
1、辨证依据患者中老年男性，以“酗酒20年余，腹部胀大反复发作8月余，加重3天
”为主症入院，符合中医“鼓胀”诊断。患者中老年男性，平素嗜酒，酒为湿热之品，久之湿热内生，脾胃受损，运化不利，滞于中焦，脾困日久，而致脾虚不能运化水湿，脾虚水泛故见左下肢水肿，且土壅木郁而致肝气郁滞，久之则气滞血瘀水停，瘀血水湿停于腹中，则发为鼓胀。水邪内停，上凌心肺，故见喘憋，时有心慌。结合舌暗淡，苔白腻，脉沉细数，均为脾虚水泛、气滞血瘀、正气败伤、气血水邪盛之象。故病属鼓胀，辨为脾虚水泛、气滞血瘀之证。病性属因实致虚，虚实夹杂，预后一般。
2、中医鉴别诊断鼓胀应与水肿鉴别，水肿病因为外感六淫，饮食不节或劳倦太过。以颜面，四肢，浮肿为主，水肿多在肌肤，初起从眼睑部开始，继则延至头面四肢以至全身。皮色一般不变。而此患者无全身水肿表现，以腹部胀大膨隆为主，腹壁青筋暴露，结合饮酒发病，故考虑为鼓胀。
2、西医诊断依据：
（1）酗酒20年余，腹部胀大反复发作8月余，加重3天
（2）腹部胀大，喘憋，平卧时加重，无夜间憋醒史，时有心慌，无反酸烧心，乏力，无恶心呕吐，无头晕头痛，无发热，纳可，眠差，小便频急，无尿痛，大便可。
（3）腹部膨隆明显，表面静脉曲张，无压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊音（+），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝大，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；双下肢轻度水肿，无明显活动障碍；舌质暗淡，苔白腻，脉细数沉
（4）(-09-04我院)肝炎分型（8项）：乙肝e抗体（化学发光）0.65阳性，乙肝核心抗体（化学发光）8.65阳性；(-10-09我院)电子胃镜超声检查：胃底-交界粘膜下高回声肿物（考虑脂肪瘤可能性大）；（-10-29我院）双下肢动静脉超声：双下肢动脉硬化斑块形成，双下肢深静脉未见明显血栓；(-11-02本院）腹水病理:间皮细胞，淋巴细胞；(-11-10本院)超声心动：主动脉硬化，左房大，左室舒张功能减低，EF68%；(-11-12我院）胸部CT；右下肺致密影，肺膨胀不全可能，左侧下叶陈旧病灶，右肺上叶肺大泡，双侧少量胸腔积液，腹水；腹部CT+增强：大量腹水，少量胸腔积液。（-1-18我院）腹部彩超提示：1、肝大，肝脏弥漫性病变2、胆囊壁水肿胆囊息肉样病变3、大量腹腔积液。阴囊、睾丸、附睾彩超：1、阴囊壁肿胀2、双侧睾丸多发钙化3、双侧鞘膜腔少量积液。胸部CT：1、双肺细支气管炎可能2、右上小肺大泡3、左肺下叶陈旧病灶4、双侧胸膜肥厚5、腹腔积液。（-3-21我院）心电图：1、窦性心律，伴频发室性早搏2、QRS低电压3、非特异性ST段与T波异常4、QT间期延长5、异常ECG
3、西医鉴别诊断：患者中老年男性，有明确大量饮酒史，现腹部胀大，考虑酒精性肝病引起腹水。应与有肝功能损伤的疾病如病毒性肝炎，药物引起的肝病，肝硬化，肝癌相鉴别。此类疾病均可出现消化系统症状及肝功能检查异常。病毒性肝炎可出现肝功能异常，黄疸等表现，可通过查相关病毒免疫标记物后明确诊断；药物引起的肝病有应用损害肝脏药物的病史；肝硬化查体可发现肝大，边缘不规则，表面呈结节状，肝区触痛剧烈，肝功能损害较明显，血清AFP持续升高ug，同时结合腹部B超，CT等检查明确。本患者既往多次于我科住院治疗，目前主要考虑为酒精性肝硬化失代偿期CHILDB级、胆汁淤积性肝炎。
臌胀病
脾虚水泛气滞血瘀证
酒精性肝硬化失代偿期Chlid-PushB级
腹腔积液
胸腔积液
低蛋白血症
胆汁淤积性肝炎
反流性食管炎
胃多发性溃疡（A1-H1）
胃底-体交界粘膜下高回声肿物(脂肪瘤可能)
十二指肠球部溃疡
高血压3级极高危组
2型糖尿病
糖尿病性周围神经病
冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性心梗
陈旧性脑梗死
肠道菌群失调
高尿酸血症
肺大泡
胆囊息肉
（包括西医治疗原则及用药，中医治疗原则、方药及调护等内容）
1、内科护理常规，二级护理，低盐低脂软食，测体重Qd，测血压Qd,记24h出入量；
2、完善各项入院检查；
3、西医治疗以放腹水、利尿消肿、调节肠道微生态为主；
4、中药以健脾利水、活血行气为法，患者拒绝口服中药，方药暂未开；
5、中医调护：避风寒，畅情志，节饮食；
6、请示上级医师指导治疗。
医师签名：姚**
刷题小程序
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇