文章来源：PainPhysician;18:93-99
编译：孙东光李全成哈尔滨医院疼痛科
乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）是常见问题，以乳腺癌术后淋巴回流系统损坏所引起的慢性上肢肿胀为特征。在乳腺癌存活的人群中其发生率约20%，其中腋窝淋巴结清扫术后BCRL的发生率较高。BCRL的患者可能有上肢感觉障碍，疼痛，活动范围减少，皮肤改变和生活质量下降。
治疗BCRL的方法包括综合降低充血治疗（CDT，即联合物理治疗和完整的降低充血治疗），人工淋巴引流（MLD），压力绷带和衣服，间歇充气挤压，药物治疗和手术治疗。CDT是目前公认的治疗各种阶段BCRL的标准方法，它由MLD，压力绷带，压力衣，功能锻炼和皮肤护理组成。文献显示CDT可有效降低充血容量，改善功能和生活质量。然而，BCRL尚无任何方法可治愈。此外，CDT需要时间较长，患者可能不能耐受，因此，更为快速、补充、可选择的治疗方法成为BCRL患者的需求。
星状神经节阻滞（SGB）是将麻醉药物注射到颈交感干附近的一种方法。它用于治疗复杂疼痛区域综合征，带状疱疹后遗神经痛和热潮红。多项文献研究显示，星状神经节阻滞在交感神经相关疾病治疗中有效。在本研究中，我们假设SGB是治疗BCRL的可选择方法，而且可获得意外收效，但尚无充足的临床试验证实其治疗BCRL的效果。因此，本研究目的是确定SGB治疗BCRL的有效性，同时比较加入类固醇激素的疗效。
该研究为单中心，随机，双盲，控制试验。.3-.12淋巴水肿的患者，症状包括上肢沉重，疼痛，活动减少，符合以上标准被纳入。BCRL的诊断标准：前臂或手臂周径比健侧粗超过2cm；淋巴闪烁照相术证实的淋巴回流障碍。排除标准为原发的淋巴水肿和对局麻药过敏者。治疗：颈前入路，超声引导下行SGB穿刺。根据注射药物不同，随机分为三组：A组（0.5%布比卡因5ml），B组（0.5%布比卡因4.5ml加20mg曲安奈德0.5ml），C组（0.5%布比卡因4ml加40mg曲安奈德1ml）。病人给予每两周一次共3次连续的SGB治疗。其他治疗BCRL的方法仍使用。记录：前臂或手臂周径分别于基线，两周（第二次SGB前），四周（第三次SGB前）和八周后（连续3次SGB后一个月）测量；健康和功能量表测量，包括身体、角色、情绪和社会功能。即：QLQ-C30量表。分别于基线和连续三次SGB后一个月测量。32个患者分为三组：A组12个，B组10个，C组10个。三组患者基本特征无明显差异。所有患者在SGB后的数分钟内出现：同侧眼睑下垂，同侧瞳孔缩小，眼红，流泪，鼻充血。无严重并发症。在连续三次SGB治疗后的一个月，三组的前臂周径明显降低。三组连续三次SGB一个月后的QLQ-C30评分无明显差异。组间比较：A组和C组在上臂周径上有差异（P=0.），A组和B组无差异，B组和C组无差异。
本研究显示：每两周一次，连续三次SGB治疗可改善上臂和前臂的BCRL，在SGB中使用类固醇激素可更快更明显地减少上臂周径。
上肢淋巴管系统有浅表和深部淋巴管组成。BCRL严重影响皮下组织和皮肤通过浅表淋巴管排出淋巴液。淋巴液的流通不仅依靠外在的淋巴泵也包括内在的淋巴泵。外在淋巴泵由搏动的心脏和动脉，骨骼肌收缩，以及由呼吸运动和皮肤收缩引起的蠕动运动组成。内在的收缩是由收集淋巴液的淋巴管的平滑肌收缩引起。收集淋巴液的淋巴管受交感神经和副交感神经支配。淋巴系统功能障碍是由于淋巴结的移除或放疗引起的血浆浓缩，导致了BCRL的发生。
本研究中SGB治疗淋巴水肿的疗效与以前文献报道相似。Kim等研究表明：用1%利多卡因4ml加曲安奈德40mg，连续三次SGB后，BCRL患者的上臂和前臂周径明显降低。尤其在第一次SGB后，周径降低明显。本实验中，每两周一次SGB治疗，连续三次后，周径明显降低，然而，SGB在1个月后的持续疗效尚不清楚。SGB治疗BCRL的机制尚不明确。第一个可能的机制是通过SGB自主调节淋巴管。淋巴管的收缩力在BCRL患者中受损，而交感神经纤维在淋巴管中包含神经递质，诱导淋巴管收缩。Howa-rth等报道，SGB可改善患有CRPSⅠ型患者的下肢水肿。这些结果表明，SGB可调节淋巴系统。第二个可能的机制是SGB可增加静脉血流。在BCRL的患者中腋静脉壁运动减少。在动物试验中发现SGB可增加肱动脉和肱静脉的血流。因此，SGB可增加BCRL的静脉血流。另一个假设是SGB的免疫调节。在淋巴水肿的患者中存在慢性免疫反应。在淋巴水肿的动物模型中可观察到炎症变化。Yokoyama报道，通过SGB可调节免疫反应。在本实验中，C组上臂周径与A组相比减少的多而快。这也提示：在SGB中加入类固醇激素可提高免疫调节。
本研究存在一些局限性。第一，参与患者数少。第二，没有SGB与其他治疗BCRL的方法对比研究。第三，较少研究试验证实SGB在BCRL中的作用，比如动物实验。第四，没有评价SGB在治疗BCRL的长期疗效。因此，需要长期研究，包括研究数量，与其他方法的对比，SGB的动物模型，和长期随访。
本实验结果提示，SGB可作为治疗BCRL的选择方法。此外，SGB中加入类固醇激素可更迅速改善症状。
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