外科手术是乳腺癌治疗中非常重要的一环，循证证据显示部分或全乳切除同时或延期进行乳房重建，在不影响预后的同时，大大提升了外形美观度和生活质量。乳房重建经历了怎样的发展？怎样更好的规范？术后淋巴水肿怎样进行外科处理？CCMTV医院王翔教授为您一一讲解。
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嘉宾：王翔教授
采访文字整理
全乳切除术后乳房重建
在病人因种种原因不适合做保乳的前提下，做全乳切除后病人缺失很大。早年整形外科医生做二期重建，会在病灶切除、其它治疗完成后的1-3年再做。
方法有用自体的，即从患者自己身上取一块组织移植到缺损部位，最常用的是游离的腹直肌肌皮瓣（transverserectusabdominismusculocutaneousflaps，TRAM），然后是游离的带血管吻合的皮瓣，但切完后腹壁有大的缺损，容易出现切口疝。后来发展为仅仅带有一部分皮肤的皮下组织而不带肌肉，把血管游离下来做游离腹壁下动脉穿支皮瓣（deepinferior
epigastricperforator，DIEP），早年做的较多，但这种方法较耗时，对技术要求较高，医院开展。还有一种常用的方法是用背阔肌，背阔肌由于组织量比较小，适合乳房不太大的，对于有些需要用假体做重建的病人，组织量不够可用背阔肌做补充。还有少量用臀大肌等其它部位的肌皮瓣来做的。
现在用的更多的是假体，目前常用硅胶假体，技术发展使得硅胶假体在体内可保持10-20年甚至以上。早年有一种注射假体，注射在胸肌和乳腺之间的间隙，后来发现其有很多缺陷，很有可能致癌，现已被淘汰。硅胶假体比较安全，外形好看，有各种不同型号、不同大小满足各种需求，但基本原则是用假体乳房不能太大，不能太下垂，否则会导致不对称。自体移植随着时间推移会逐渐下垂，和对侧接近，但假体做不到。
自体的其它优势为放疗对其影响较小，一部分病人装假体后做放疗会引起包膜挛缩，出现其它并发症，所以最好在放疗结束后进行，放疗前放一个扩张器，治疗结束后扩张器扩张到和对侧乳腺对称的情况下再把永久假体植入。
生活质量提高，患者对乳房外观要求越来越高，中国的保乳率相对较低，大部分做全切的病人可以考虑做乳房重建，医院水平不一，医生理念不同，真医院比率很低，从3%-5%到10%不等，而欧美发达国家做全乳切除后早期重建的病例可达到30%-50%甚至以上，我国还有很大的空间和潜力。
中国乳腺癌发病率一直在上升，加之基数大，整形科医生相对不够，所以很多乳腺外科医生既做乳房切除又做重建，这是我国现阶段特点。基于此，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会等制定了一些规范和指南。总言之，乳房重建要根据自身条件，在一定的规范下循序渐进，不能盲目去做，适合做保乳的，有些用假体就能解决问题的，非要用DIEP手术或TRAM手术做重建就有些得不偿失了。
术后淋巴水肿外科处理
除了全切乳腺，保乳也要进行常规腋窝淋巴结清扫，大约20%会出现腋窝淋巴水肿，情况依个人而异。一般无论转移与否，清扫腋窝淋巴结的个数越多，水肿概率越高。根据文献和经验总结，真正的上肢淋巴水肿出现在乳腺术后的1-3年间，晚期患者可能出现的更晚。
淋巴水肿重在预防，尚无特别好的方法，清扫的时候，过去要求叶鞘不是非切不可的话，可做适当的保留，适当保留血管周围一些脂肪组织可能会有一些好处。另外，临床阴性的患者做前哨淋巴结活检，也可以大幅降低淋巴水肿的概率，前哨淋巴结活检并不意味着没有淋巴水肿，但概率非常低，只有百分之几，也是预防手段之一。
术后条件允许，可用弹力绷带缠绕患肢，患者避免做剧烈运动，避免拎重物，在一段时间内避免做穿刺抽血及其它一些操作，适当做一些术后康复训练，也有一定好的作用。患肢周径宽3cm左右为轻度，可用保守疗法，用弹力绷带或治疗仪器从远端往近端加压，腕关节和肘关节适当活动可能有缓解作用。
中重度的水肿，可通过手术治疗，目前的手术方法有很多，比如取一块瓣网膜移植在腋窝部位，还有从腹股沟把脂肪淋巴组织切下后移植到腋窝，均能缓解症状。更直接的方法是在腋窝部位把淋巴管找出后和就近的静脉做吻合，这需要专业整形外科医生操作，很多需要在显微镜和放大镜下操作，有些难度。通过手术治疗，有一部分可以得到改善甚至治愈，但相当一部分尚无解决办法。
讲者
王翔教授
中国医学科学院/北医院/肿瘤研究所乳腺外科主任。从医30年，在乳腺癌的诊断及外科治疗等方面积累了丰富的临床经验和精湛的技术；兼任中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委、早期乳腺癌试验者协作组（EBCTCG）指导委员会委员等多个国际或全国性学术团体的委员会委员以及多家国内核心学术期刊编委等职。
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