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何双智
医院康复科主管护师。首都医科大学护理心理学硕士。主要承担肿瘤患者康复和姑息治疗中，疼痛、失眠、恶心、呕吐和心理问题的辅助治疗及随访。参与编纂《肿瘤专科护士培训教材》《肿瘤科护士一本通》《写给癌症患者的心灵处方》。
李光启王丹迪
香七寄语
大家好，我是香七。这期微课堂我们邀请到医院康复科的何双智医师给大家分享关于淋巴水肿的问题。
可能大部分姐妹都会遭遇淋巴水肿，因为经过手术，腋窝淋巴结、前哨淋巴结都会被清扫，清扫之后淋巴回流就会成为一定的问题。淋巴水肿的症状是患侧手臂或者手有肿胀，程度不一。每个人的情况不同，有些姐妹清扫得比较多，有些姐妹体型偏胖，问题会更明显。
关于注意事项，我们都知道手术之后要注意锻炼，比如手指爬墙，以及日常恢复后不能提重物，注意不要压到患侧等等。我有一次经历，就是术后恢复三四个月之后觉得已经没事儿了，加上因为比较瘦，没有出现淋巴水肿，结果有一次就拎了四个馒头，突然觉得患侧有点疼，当时就特别担心。后来经过去门诊跟医生沟通，了解到是因为提了馒头引发了淋巴水肿。所以姐妹们一定要注意和重视这个问题。
还有需要注意的是，前哨淋巴结是我们首先发生转移的部位，所以医生如果通过对前哨淋巴结的清扫，没有发现转移，就视为已经通过手术彻底根除。还有一些是原位癌的姐妹，可能就不用观察淋巴结的情况。手术的程度、每个医生做手术的状态、清扫淋巴结的个数，都跟淋巴水肿相关，每个人情况也不一样。
下面我们就请何医师从专业角度、临床经验角度进行讲解，帮助我们有淋巴水肿的姐妹尽快恢复。大家可以等何医师分享之后，通过文字提问。
大家好，医院康复科的主管护师何双智。感谢主办方，也感谢香七的介绍，很高兴有这个机会来跟大家分享有关乳腺癌术后淋巴水肿的相关知识。课后如果大家有什么问题，也可以提出来，我们共同交流。
本次我会给大家分享几个内容：淋巴水肿的定义和对我们的影响；为什么会发生淋巴水肿；什么样的人容易发生淋巴水肿；淋巴水肿的评估、预防及治疗方法。
一、什么是淋巴水肿
我们先来看看淋巴水肿的定义：淋巴水肿是由于淋巴液生成障碍或淋巴液循环障碍导致的淋巴液在组织间隙滞留引起的组织水肿、慢性炎症、组织纤维化及脂肪纤维化等一系列的病理改变。淋巴水肿分为两类：继发性淋巴水肿和原发性淋巴水肿。
“癌症相关淋巴水肿”指的是肢体异常肿胀及多种其他症状的综合症，通常由癌症相关治疗（腋窝手术和/或放疗）所致，同时受患者个体因素（如肥胖）的影响，易被感染或肿瘤等因素激发。乳腺癌术后进行腋下淋巴结清扫，导致淋巴循环障碍，就属于继发性淋巴水肿。
二、为什么会发生淋巴水肿
为什么会发生淋巴水肿呢？我们下面介绍一下淋巴水肿的发生机制。在淋巴水肿形成的过程中，起直接作用的结构是淋巴液、淋巴管道和淋巴结。淋巴液的主要成分包括淋巴细胞和血浆成分；淋巴管道指的是携淋巴液流经全身并最后将淋巴液送回静脉系统的管路；淋巴结就是小的、窦状的结构，可滤过淋巴液，并且储存白细胞，以帮助抵抗感染及疾病。淋巴结其实分布于全身的淋巴管道，其中在上肢、颈部、腹部、盆腔、腹股沟有成群的淋巴结存在。
当我们做过淋巴结清扫后，淋巴管道受到了损害，导致淋巴液回流障碍，最终出现组织间隙的水肿。可能有的朋友会问了：为什么要清扫腋下的淋巴结呢？这是因为肿瘤细胞会沿着淋巴回流，散布于全身的淋巴组织。临近乳腺肿瘤处的淋巴结，是癌细胞早期转移的第一站，所以为了确保手术尽可能全面地消灭肿瘤细胞，应该将附近的淋巴结一并清除。
三、淋巴水肿的影响
下面我们来看看淋巴水肿对生活的影响。首先，生活质量是一个多维度的概念，癌症相关的淋巴水肿对患者生活质量的影响表现在很多方面。
第一，癌症相关淋巴水肿会损害患者的生理功能，主要表现在淋巴水肿一侧的肢体力量下降，继而影响患者的正常功能；
第二，淋巴水肿对患者的心理方面也存在着负面影响——相关研究显示，因淋巴水肿存在，患者会对自己的躯体形象感到不满意，即对躯体形象出现认知紊乱，最终会增加患者的焦虑、抑郁和压力水平；
第三，淋巴水肿同时会影响患者的社交。据相关报道，伴有淋巴水肿的癌症患者的社会健康得分显著低于无水肿患者，参与社会活动的时间也明显受到了水肿的影响。
根据国际淋巴学协会标准版，淋巴水肿分级共分为四级：0级、Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。
0级：无明显水肿，长期患肢沉重紧缩感；
Ⅰ级：加压时呈凹陷性水肿，抬高时消退；
Ⅱ级：硬实，无凹陷性水肿，皮肤增厚改变，毛发丧失，指甲改变；
Ⅲ级：呈橡皮肿，皮肤极度增厚，伴有巨大皱褶。
四、什么样的人容易发生淋巴水肿
什么样的人容易发生淋巴水肿，或者说淋巴水肿的影响因素有哪些呢？我们从治疗、患者、疾病三个方面来分析。首先看治疗的相关因素：第一，腋下淋巴结清扫术是引起淋巴水肿的最常见原因，因为这样侵犯的淋巴管道会比较多，有研究显示，前哨淋巴结活检相较于腋窝淋巴结清扫来说是淋巴水肿的保护性因素。也有研究显示：放疗，化疗也是引起淋巴水肿的独立危险因素。
从患者方面来看，肥胖、高龄、高血压是乳腺癌相关淋巴水肿的独立危险因素，而感染史、充血性心力衰竭被证明是妇科癌症相关淋巴水肿的独立危险因素，对乳腺癌相关淋巴水肿暂时未有证明。另外就是患者感染或受伤、患肢注射药物，抽血及患肢过度使用等都可能会引起淋巴水肿。
发生淋巴水肿的疾病相关因素是：癌症分期越晚，发生淋巴结转移的患者，发生淋巴水肿的风险要比其他人高一些。
五、淋巴水肿的评估方法
我们知道了什么是淋巴水肿，淋巴水肿的发生机制、分级以及相关的影响因素，那如何评估淋巴水肿，就是我们怎么真正判断自己患上了淋巴水肿呢？它的测评方法有很多，包括客观测评法和主管测评法。
在乳腺癌相关淋巴水肿的测评当中，应用较多的客观测评法就是臂周长测评法，它是通过解剖标志定位法来进行测量。具体操作如上图：测评尺骨茎突的中点、前臂中点、鹰嘴、上臂中点、鹰嘴距肩峰长度的65%，这五点的臂周长，如果任意一个测量点的双上肢臂围差异2cm，我们就考虑患侧存在淋巴水肿。
主观症状测评法主要是通过大家存在的主观症状，来评估患肢是否存在淋巴水肿，在患肢肿胀前有些朋友可能已经有一些症状，比如手臂肿胀，手臂沉重、手臂僵硬、手臂体温升高、血清肿形成等等，还有刚才香七所提到的手臂感到疼痛。如果出现上述症状，请大家警惕有淋巴水肿的发生，及时告知医务人员，并及时就诊。
乳腺癌相关淋巴水肿问卷是用于评估乳腺癌相关淋巴水肿的指征、发生率及症状管理措施的结构式访谈工具，在临床上也得到了广泛应用。
六、淋巴水肿的预防及治疗
我们知道，淋巴水肿一旦出现，是不可治愈的，因此淋巴水肿重在预防。淋巴水肿的预防措施主要包括：预防患肢感染、预防患肢出现伤口、预防患肢肌肉劳损、预防患肢受压、预防患肢过度受热、促进淋巴回流练习。下面我们看一下每个措施中的具体内容。
在预防患肢出现伤口方面，给大家举几个例子：比如说避免患侧的任何医疗操作、防止蚊虫叮咬、防晒、注意烹饪时不要被油或蒸汽烧伤、使用微波炉手套等等。
预防患肢感染方面。我们要注意每日皮肤的护理，保持皮肤清洁干燥，避免发生破溃。一旦有伤口出现，就像刚才有朋友问到的蚊虫叮咬如何处理好，我们出现这种伤口的时候，一定要用肥皂和清水冲洗，然后避免皮肤抓伤，及时应用外敷抗生素，如红霉素软膏。每天要对患肢进行评估，检测患侧区域在大小、形状、之弟、算账、沉重、紧束及硬度方面有无变化。如果出现红肿、疼痛、皮温升高等等症状，就要立即看医生。
在预防患肢肌肉劳损方面，要避免提重物，所提重物尽量不要超过十斤（5kg）。但是，刚才香七提到，她提四个馒头就有发生淋巴水肿的风险，那重物的定义可能也是因人而异，所以我们尽量不要提重物。再有就是避免患肢过度使用，进行剧烈活动时要注意保护。可佩戴合适的弹力袖套，这一点我觉得很重要，每个人都可以佩戴一个袖套。还有感到累或者疲乏的时候一定要注意休息。
在避免术后患侧区域也就是患肢受压方面，我们要注意不能在患侧肢体测血压；避免内衣过紧；如果我们佩戴假体，就要选择比较轻的假体；首饰一定要宽松；避免用患侧肩膀去背包；睡觉时也尽量避免患侧受压等等。这些都是避免增加淋巴水肿的风险。
在预防患肢过度受热方面，大家也要注意，避免长时间暴露于高温环境，比如说热浴缸或者蒸桑拿。刚才有朋友问到能不能做艾灸或者热敷，这是肯定不能的。也要避免将患侧肢体浸泡于热水中（高于38.8℃），所以如果我们有条件的话，尽量有测水温的仪器，这样我们能对38.8℃或者说30℃的水有一个大概的概念，做到更好的预防。
在此介绍一下关于促进淋巴回流的练习。首先将患肢抬高于心脏水平，每次45分钟，一天2-3次；建议抬高的同时大家做抓握拳的动作，15-25次。我们还可以每天或者每周进行轻松的有氧锻炼，比如散步或者游泳；保持适宜的体重；乘飞机时将患侧肢体抬高，或者佩戴合适的弹力袖套。
如果我们已经确诊了乳腺癌相关淋巴水肿的话，也不要灰心，切记淋巴水肿虽然不可治愈，但是有效的管理可以控制症状的进一步发展。目前我们国际上推荐的乳腺癌相关淋巴水肿的治疗方案是“系统减胀疗法”，简称为CDT，可能有的朋友听说过。CDT主要分为两个阶段：治疗阶段和自我管理阶段。治疗阶段的主要内容包括：淋巴人工引流、绷带多层加压包扎、温和的运动、皮肤护理、弹力袖套、患者教育。治疗阶段一般持续3-8周，因人而异，由专业的淋巴治疗师来实施。
这里特别说一下温和的运动。温和的运动是否适用于已经出现淋巴水肿或者存在发生淋巴水肿风险的人群，一直以来都存在着很大争议。但是近几年越来越多研究证明，有治疗师等专业人士严密检测的、适度的锻炼并不会增加患者出现淋巴水肿的风险。也有研究显示，缓慢的、循序渐进的一些活动和锻炼，比如抗阻力锻炼、举哑铃（当然这哑铃肯定不能太重）、有氧运动以及其他的锻炼方式也与淋巴水肿的恶化没有太大关联。但是一定要适度，并在监督下进行。
CDT的自我管理阶段也是要由专业的治疗师指导，然后由患者本人或者家属来完成。它主要包括淋巴人工回流、多层加压包扎、温和的运动、皮肤护理、弹力袖套等等。自我管理阶段应贯彻整个康复期，一旦开始治疗就一直要坚持。控制症状进一步恶化是我们理想的目标。
七、总结
就本次内容给大家做一个小小的总结。乳腺癌术后淋巴水肿属于继发性淋巴水肿，对我们的身心会产生一定影响。发生淋巴水肿的危险因素主要包括：腋窝淋巴结清扫、放化疗、在患侧进行治疗、患者伴有高血压、高龄、肥胖、癌症分期晚是发生淋巴水肿的危险因素。临床常用来评估淋巴水肿的方法就是解剖标志定位法，操作比较简单，同时我们自身也要警惕淋巴水肿的发生。预防继发感染对防止病变进一步发展是很重要的。
淋巴水肿是需要终身治疗和护理的。如果有需要治疗的朋友，医院的乳腺内科。据我了解，医院乳腺内科现在有三个乳腺淋巴治疗师，他们对淋巴人工回流的治疗方法进行了专门的进修和学习，而且科室里边也有整套淋巴水肿的治疗。以上就是我和大家分享的内容，谢谢大家。
温馨提示
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