编选自《翁心华疑难感染病和发热病例》
01
题记
旅行归来者的发热是目前国际旅行医学讨论的一个热点话题，随着我国越来越融入全球经济，国际旅行者在我国也逐年增多，旅行归来者发热患者在临床中也越来越多见，但这些患者的疾病谱和常见的发热患者有很大不同，通过本病例的介绍和讨论，读者可以对此有基本的了解。
02
病史摘要
入院病史
患者女性，17岁，学生，江苏苏州人，年8月22日收入我科。
主诉
发热，皮疹伴血小板下降6天。
现病史
年8月1日至年8月15日，患者独自一人前往印度西南部果阿、孟买两地旅游。旅游期间生活住宿条件均较差，曾被蚊虫叮咬，诉被咬处呈红点状，瘙痒，不痛，数天后自行消退。患者回家后觉乏力，畏寒。年8月16日下午体温开始升高，夜间最高体温39.5℃，自服mg阿司匹林，次日晨测体温38.1℃。年8月17日夜间体温再次升至39.5℃，自服mg阿司匹林后，于年8月18日凌晨就医院。入院查体见躯干部散在红丘疹，血尿常规、肝肾功能基本正常，血涂片找疟原虫阴性，胸部CT未见明显异常。入院后给予头孢地嗪、奥司他韦抗感染后患者高热不退。年8月20日晚来我院急诊，血常规示血小板进行性下降，由原先×10^9/L下降至55×10^9/L，肝功能示ALT54U/L，AST92U/L，LDHU/L。急诊予头孢曲松经验性抗感染、还原性谷胱甘肽保肝后，患者仍有发热症状，现为进一步诊治收入我科。
既往体健，无手术外伤史。按时接种各种计划免疫疫苗。近2年有中国西部多处旅行史。
入院查体
T:37.2℃，P:86次/分，R:20次/分，BP:/68mmHg。躯干及双上肢见散在蚊虫叮咬后痕迹，双侧肩胛上腋窝后皮肤见散在红色皮疹。余未见阳性体征。
实验室检查
外周血涂片示嗜中性粒细胞15%，淋巴细胞48%，异形淋巴细胞28%，单核细胞9%；铁蛋白ng/mL；嗜伊红细胞44×10^6/L；PCT0.18ng/mL；尿常规示潜血2+，蛋白1+，pH7，白细胞脂酶1+，病理性管型阴性；抗核抗体阳性+；肾功能正常；T-SPOT.TB：阴性；DIC：INR0.95，PT：10.7，APTT34.9秒↑，FIB2.g/L，D-二聚体0.76↑，FDP：3.1μg/ml，TT：24.6秒↑；呼吸道病原体IgM抗体九联检测阴性。
辅助检查
超声波检查结论：肝胆胰脾肾未见明显异常。
图1患者入院时大腿充血性皮疹
03
QA
目前关于到发展中国家旅游相关疾病的经验大多来自GeoSentinel，即国际旅行医学学会（ISTM）和疾病预防控制中心（CDC）的全球监测网络。患病旅行者的哨点数据是从六大洲的40多个GeoSentinel站点收集的。一项年收集来自发达国家30个GeoSentinel站点的报告提供了关于17,例（从年6月到年8月）从发展中国家旅行归国的患病旅行者的临床监测信息。约2/3归国旅行者的主要表现为五大综合征：无局部表现的全身性发热性疾病、急性腹泻、皮肤疾病、慢性腹泻及非腹泻性胃肠功能紊乱。后来的一项来自GeoSentinel的报告专门评估了发热，发现发热是-年间约25,例患病归国旅行者中的就诊的一个主要原因（28%）。该报告得出了以下发现：发热患者中最常见的具体诊断是疟疾和登革热（分别占病例的21%和6%）；22%的患者存在不明原因的发热性疾病。15%的患者出现了发热性腹泻性疾病；14%的患者出现了发热及呼吸系统感染。超过17%的患者存在一种可通过接种疫苗（如伤寒沙门氏菌感染、甲型肝炎、流行性感冒）或化学药物预防（恶性疟疾）来预防的疾病。
旅行者归来后出现发热，可以伴有或不伴有其他症状。这种发热既可能是轻微的自限性病程的一个表现，也可能是一个进展性、危及生命的疾病的先驱症状。根据最初的表现可能很难鉴别是轻微的还是严重的感染。临床医生对患者旅行中可能已经遇到的感染的类型不熟悉，这经常会阻碍对这些患者的评估。对这些患者进行系统性评估很关键，对此类患者的评估应集中于3个基本问题：
关键问题1：患者曾居住过或旅行过的地方以及可能暴露的时间，有可能是什么感染？
1.临床病史应包括确定旅行的地理性区域、旅行日期、停留时间、住宿类型、活动内容和暴露情况，以及关于宿主的信息（包括为旅行所做的准备以及任何对感染的易感性）（表1）。临床病史还应包括仔细记录发病时间和各种症状及体征。还应确定在过去12个月期间，患者是否曾到过疟疾流行区。
表1旅行归来发热患者旅途暴露史线索总结
2.交通工具的类型、中转和中途站点也具有相关性，因为感染可发生在旅途中。大范围感染的传播已被证明可追踪到飞机、游艇、公共汽车和火车。这些疾病包括流行性感冒、结核病、军团病、霍乱、诺如病毒感染、麻疹、严重急性呼吸综合征、志贺菌病、风疹和沙门氏菌病。
3.了解与临床病史和暴露有关的时间表，对于修正和限定鉴别诊断非常重要。了解潜在暴露发生的时间可以确定疾病的潜伏期。大多数在热带或发展中国家发生的严重的、快速进展的感染（如恶性疟疾和出血热），通常在归国后1～2个月内出现明显临床表现。例如，一项来自比利时的大型研究表明，78%的有发热的归国旅行者在旅行期间或在归国后1个月内出现发热。如果从热带地区旅行回来后超过1个月才出现发热，可排除许多感染性疾病。表中列出了根据暴露与出现发热表现的时间间隔，出现旅行后发热的一些病因（表2）。
表2潜伏期短于10天的可能感染性疾病列表
5.停留时间也具有相关性。可通过吸入、节肢动物的单次叮咬、摄入被污染的食物或水进行传播的感染，甚至在一个区域进行短暂停留都可能会引起感染，但停留的时间越长，感染的概率越大。例如，在到西非的英国旅行者中，与停留1周的旅行者相比，停留6～12个月的旅行者发生疟疾的相对危险度是前者的80倍以上。最初的病史应郑州最好的白癜风医院正规医院治疗白癜风费用
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