透明细胞乳头状肾细胞癌（Clearcellpapillaryrenalcellcarcinoma，CCPRCC）是一种具有独特的形态和免疫组织化学特征，并表现出懒惰的临床行为的肾上皮源性肿瘤。
医院
主治医师硕士
笪倩
临床特点
女性，55岁，右侧肾部分切除标本；
主诉：体检发现右肾结节10余年，10年前直径2mm；
肾脏CTA：右肾中部结节占位，肾癌可能。
大体检查
灰红组织一块，大小2.5×2.5×2.0cm，切面见一灰红结节，大小2.0×2.0×1.0cm，质中，界清。
组织学形态
肿瘤具有完整包膜，与正常肾实质分界清晰。
肿瘤组织形成大小不等的管状及扩张的囊状结构，囊腔内可见出血及粉染分泌物；部分囊内壁可见乳头生长并突入囊腔，局部形成巢状或分枝状的腺样结构。
肿瘤细胞呈立方或矮柱状，细胞质丰富透明，均一的圆形细胞核呈线性排列并远离基底膜，类似于分泌早期子宫内膜腺体结构。
乳头表面被覆了单层的立方上皮，部分乳头具有纤维血管轴心，部分乳头没有纤维血管轴心。
流产式乳头的形成。
细胞形态较温和，大小较一致，胞浆淡染色或透亮，核仁不明显，核分裂罕见，1-2级的核级。
粗短的乳头，乳头表面被覆单层肿瘤细胞，乳头内的间质疏松水肿。
肿瘤细胞的细胞核远离基底膜，此类细胞的细胞核和细胞质分别类似钢琴上的黑白键。
肿瘤区域大部分的间质是疏松水肿的纤维性间质。
囊腔中有粉染物、红细胞及含铁血黄素样物沉着，间质内可见增生的小血管。
间质内见梭形细胞与红色的胶原产物密切混杂，提示纤维性间质。
此例病例的形态学特征总结
肿瘤排列呈囊状、乳头状、巢状等；
肿瘤细胞胞浆淡粉染或透明；
部分肿瘤细胞核远离基底膜呈线性排列；
纤维性间质为主。
诊断思路
王朝夫教授经常指导我们遇到肾脏肿瘤时，需要明确肾脏肿瘤病理诊断「四个确定」
大体颜色
上皮源性？非上皮源性
上皮源性：肾细胞源性？非肾细胞源性
间质的类型及伴随现象
免疫组化
AE1/AE3（+），PAX-8（+）提示此肿瘤是肾脏上皮源性的肿瘤。
免疫组化总结
Vimentin（+），CK7（+），Pax8（+），Ki67（3%+），SDHB（+），CD（-），Claudin7（-），Ps（-），CD10（-），TFE3（-），AE1/AE3（-），CA-IX（-）。
分子检测结果总结
FISH检测结果：7号染色体着丝粒探针：阴性；17号染色体着丝粒探针：阴性；3p探针缺失检测：阴性；
注：
4.38%见7号染色体三体；4.62%见17号染色体三体；20%的肿瘤细胞可见3p信号缺失。
诊断肾脏病变时需要注意以下几个方面
本例病例的特征：
最终诊断
透明细胞乳头状肾细胞癌。
讨论
1、这是一种怎样的肿瘤？
具有独特的形态
具有独特的免疫组织化学特征
惰性的临床行为
2、定义
一种惰性的肾上皮源性肿瘤；
肿瘤细胞排列呈管状或乳头状，细胞形态温和，胞质透明，细胞核呈线性排列并远离基底膜；
独特的免疫表型。
3、临床特征：
占所有切除肾肿瘤的1～4%；
发病年龄为18～88岁，无性别差异；
肿瘤为散发性，并伴有终末期肾病和vonHippel–Lindau综合征；
患者多无症状，通常是偶然发现的，部分病人有腹部或腰部疼痛；
患者预后好，至今未见局部复发或转移的报道。
4、大体所见：
肿瘤常位于肾皮质；
体积小，境界清楚，有包膜；
囊性变常见，无坏死；
灶性或双侧肿瘤罕见，95%病例病理分期为pT1期。
境界清楚，有包膜，颜色多样（棕黄/褐，淡黄，红褐色），囊性变常见，无坏死。
5、镜下所见：
A.肿瘤细胞排列呈管状、囊状、乳头状及巢状等。
①管状及囊状：肿瘤组织形成大小不等的管状及扩张的囊状结构，囊腔内可见出血及粉染分泌物，似甲状腺滤泡结构，部分囊内壁可见乳头生长并突入囊腔；
②乳头状：部分乳头为纤细且复杂分支的乳头，部分乳头为无分支的初级乳头结构；
③局部形成巢状或腺泡状结构。
B.瘤细胞呈立方或矮柱状，细胞质丰富透明，均一的圆形细胞核呈线性排列并远离基底膜（分泌早期子宫内膜腺体结构）。
C.核仁不明显，核分级大部分为WHO/ISUP1级或2级。
D.偶尔局灶可见较大细胞成群，常存在嗜酸性分泌物；不同数量的纤维和/或平滑肌基质（部分肿瘤可见以平滑肌为主）。
SMA+
E.间质中可见散在小血管、钙化、含铁血黄素沉积，炎症细胞进入，肉芽肿形成。
F.无肿瘤坏死、肾周侵犯和淋巴管侵犯现象。
6、免疫组化标记：
肿瘤细胞弥漫表达CK7和CA-IX；
CA-IX表达于肿瘤细胞的基底部及侧缘，而腔面不表达，产生特征性的「杯状」着色模式；
PAX2、PAX8和34βE12阳性；
CD10阴性或局灶阳性。
备注：本例讨论病例CA-IX阴性，笔者在查阅目前已有SCI文献中的确没有相关透明细胞乳头状肾细胞癌的报道，但是本例病例结合组织学形态、除CA-IX以外的免疫组化标记结果、分子检测报告，均符合诊断透明细胞乳头状肾细胞癌，所以CA-IX是否能够作为免疫组化诊断的金指标还有待考证。
7、鉴别诊断
①透明细胞肾细胞癌
大体：金黄色，五彩状；
HE：透亮细胞，可有高级别核，当核级别升高时，胞质嗜伊红色；偶尔可见肿瘤细胞的细胞核远离基底部的线性排列，肿瘤细胞的细胞质更丰富，透明或嗜酸性；可伴有乳头状结构，但是没有分支乳头状排列；间质中具有特征性的由小的薄壁血管构成的规则网状间隔，可有坏死，肉瘤样变；
IHC：CD10+，Vimentin+，CA9+，CK7-或灶+，PS-，TFE3-；
3p缺失、VHL突变。
②乳头状肾细胞癌
大体：灰黄，棕褐色，黑褐色等
HE：由具有纤细的纤维血管轴心的乳头状结构及管状结构构成；纤细纤维脉管轴心，胞浆多嗜酸，部分透亮，可有泡沫样组织细胞及胆固醇结晶，砂粒体
IHC:CK7+（I型＞II型）,PS+,CD10+,CA9-,TFE3-
基因检测：+7/+17或-Y
当乳头状肾细胞癌伴透明细胞结构，并且部分患者CK7阳性，CD10阴性时很难与CCPRCC鉴别，建议加做PS以鉴别，基因检测鉴别。
备注：并不是所有的乳头状肾细胞癌都具有乳头样结构，本例本例经过免疫组化及基因检测均证实为乳头状肾细胞癌，但肿瘤组织中未见乳头样结构，间质中可见组织细胞，少量纤维脉管束，炎症细胞以浆细胞和淋巴细胞为主。
③Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌
免疫组化TFE-3+
年轻人多见；
HE：肿瘤细胞大，可形成乳头状、囊状及巢状结构，细胞质透明或嗜酸性，但是核级是高级别，常见砂粒体及透明小体；
IHC：TFE3+，PS+，CK7-，CA9-；
基因检测证实TFE3基因融合。
8、遗传学：
目前还没有发现CCPRCC有一致性的遗传学改变；
Chromosome3pand3p25deletion:negative；
VHLgenemutation:absent；
VHLpromotermethylation:absent；
Gainofchromosome7and17,lossofYchromosome:Absent。
9、体会：
不同类型的肾肿瘤HE形态有交叉；
形态学不典型的肾肿瘤组织学类型的确定是需要结合，需要免疫表型、组织化学及分子检测辅助判断；
类型难以确定的肿瘤也许是新的类型。
参考书籍及文献
1、WHOclassificationoftumoursoftheurinarysystemandmalegenitalorgans
2、部分图片选自pathologyoutlines.
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