摘要：即使接受目前的最佳治疗，仍有至少25%的腿部和足部溃疡在6个月治疗后未能完全愈合。本综述总结了静脉、动脉、神经性糖尿病性和压力性溃疡的病理生理特征，并解释了目前的管理措施。
下肢溃疡很常见，在美国成年人中的患病率估计为1%～2%1，它对公众健康有着重大影响。下肢溃疡可根据其成因、发病机制以及治疗方法分为两大类——腿部溃疡和足部溃疡。即便用目前最好的治疗方案，25%～50%的腿部溃疡和超过30%的足部溃疡在治疗6个月后仍不能痊愈。大约70%的腿部溃疡由静脉疾病引起，大约20%由动脉供血不足或动静脉混合疾病引起1,2。大约85%的足部溃疡是由外周神经病变引起，通常还并发动脉疾病。
静脉性腿部溃疡的危险因素包括：高龄、女性、静脉腿部溃疡家族史、白种人、深静脉血栓形成或静脉炎病史、腿部受伤史、慢性腿部水肿、久坐的生活方式和长时间站立。动脉溃疡的危险因素包括：糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖和吸烟3-6。足部溃疡的危险因素包括：感觉缺失、关节活动受限、解剖学异常、糖尿病、血管疾病和反复高压。
在美国，每年与静脉腿部溃疡和糖尿病足溃疡相关的成本分别为亿美元7和90～亿美元8。静脉腿部溃疡患者所需要的医疗资源要超过人口统计学特征相匹配的对照人群7。这些患者由于溃疡相关的并发症或是随访，误工天数也较多，由此导致的费用比匹配的对照人群高近1/3。糖尿病足溃疡患者与匹配的对照人群相比，住院通常更为频繁，需要更多家庭护理，急诊次数和门诊次数都较多8。
本文主要描述我们对于下肢溃疡的管理方法。只要可能，我们都基于随机试验的结果做出我们的建议。因为有些建议是基于小型观察性研究或专家意见，因此我们也承认其中存在一定争议，但是推荐的方法在我们的临床实践中均有用。
各类型溃疡的病理生理特征
静脉性溃疡
腿部静脉的瓣膜受损或静脉扩张时，逆行血流会导致静脉高压。持续的下肢动态静脉压会造成液体和蛋白质析出，引起水肿、红细胞外渗，使得含铁血黄素沉积和色素沉着。内皮细胞及其多糖包被受到的机械破坏会引起白细胞着边和激活9，从而导致持续炎症和氧化应激，同时伴有多种细胞因子和趋化因子表达10。基质金属蛋白酶过度表达会改变胶原转换，导致真皮组织受损从而引起溃疡形成11。毛细血管周围纤维蛋白围袖（fibrincuff）能捕获生长因子，阻止氧扩散，从而促进局部组织缺氧。最终结果即开放的引流伤口，外层覆盖腐肉，周围出现硬结。
动脉性溃疡
动脉性溃疡是由于组织灌注受损引起。壁内血流受限、壁外绞窄、血管壁增厚都会促进灌注减少。动脉血流减少的原因包括动脉粥样硬化引起的外周血管病、糖尿病引起的大血管和微血管疾病、血管炎和微血栓2。皮肤和软组织灌注减少会造成局部缺血和之后的坏死，进而导致腿部溃疡。反复发生的局部缺血和再灌注也会促使组织受损12。
糖尿病性溃疡
糖尿病性足溃疡的病因是多方面的，包括动脉供血不足和神经病变，两者共同导致易形成损伤和溃疡13-16。糖尿病患者丧失了保护性的感觉功能也使他们更易受到物理创伤，因此糖尿病患者应接受细致的足部护理，经常对足部进行检查。由于足部出汗减少、灌注改变，皮肤较为干燥，容易受到细小和反复创伤13-15。自主神经病变会导致足部畸形（如Charcot足），使得足部的凸出区域压力增大16。糖尿病相关的其他异常（如白细胞功能缺陷）还会影响伤口愈合，从而导致溃疡难以痊愈和二次感染。
压力性溃疡
压力性溃疡是由于骨突处如足跟持续受压所引起，常见于卧床患者。对组织持续压迫，加上摩擦和剪切力会导致局部组织缺血和坏死，最终形成溃疡17。
诊断
溃疡类型的鉴别
大多数溃疡类型可以通过其外观和位置进行鉴别（图1）。病史采集应着重询问并存的疾病，如糖尿病、外周动脉病和深静脉血栓形成，这些可能指明溃疡形成的基础原因。除了检查伤口和周围皮肤，体检中还应包含神经血管评估，旨在发现神经病变和动脉供血不足。
图1.静脉、动脉、神经病理性糖尿病性和压力性溃疡
静脉性溃疡
静脉腿部溃疡常见于下肢内侧，在腓肠肌下端与内踝之间，并且伴发水肿、色素沉着（结合含铁血黄素和黑色素）、静脉性皮炎、白色萎缩（瓷白色瘢痕、毛细血管扩张、色素沉着异常）和脂性硬皮病，患者常报告酸痛或灼烧痛（或两者皆有）及腿部肿胀，这些症状在白天逐渐加重，腿部抬高时减轻。患者的病史还可能包括深静脉血栓形成、创伤或患肢曾经历手术。静脉腿部溃疡较浅，形状不规则，含有肉芽组织或黄色纤维蛋白（图1）。在小腿部位进行双功能超声检查可以诊断静脉回流。
动脉性溃疡
动脉溃疡更常见于吸烟者以及糖尿病、高脂血症和高血压患者。患者可能有间歇性跛行或休息时疼痛史，腿部抬高时加重，低垂时减轻。动脉溃疡可能累及足部远端的受伤部位（如足趾和足跟）和下肢前部缺乏动脉冗余（arterialredundancy）处。这种溃疡通常较为干燥，“鸟眼”状，边界清晰，基底苍白、非肉芽性坏死（图1）。动脉溃疡也可能很深。足脉搏异常、一条腿或一只脚发凉、静脉充盈时间加长、股部血管杂音均有助于诊断外周动脉疾病18。毛细血管再充盈和变色延迟、皮肤萎缩、足部毛发消失会加大诊断难度。局部缺血的足部有时是粉色的，而且因为此处发生动静脉瘘，相对比较温暖。抬高腿部可能加重疼痛，因为这样会导致血流不足，足部变得苍白（抬高苍白）。在腿部低垂时，血色延迟恢复或是静脉充盈时间延长可能也是灌注减少的指征。
除了对腿部和足部的动脉脉搏进行触诊，还有一种鉴别下肢灌注减少的简单方法是检测踝肱指数（ABI）。检测方法是使用标准血压袖带和多普勒超声仪（图2）。ABI小于0.9提示动脉供血不足，应由血管外科医师进行进一步检查19。低ABI与严重的血管疾病相关，通常在由于动脉供血不足形成溃疡的患者中可见ABI低于0.5。在血管不可压闭（non白巅峰专科医院那里好白癜风根治的方法
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