胎儿水肿是较常见的胎儿异常之一，过多的液体在组织间隙和体腔内积聚称为水肿。孤立的囊性淋巴瘤、胸腔积液、心包积液或腹腔积液不能称为水肿。水肿不是独立的疾病，而是一种重要的病理过程。发生在皮肤及皮下组织者，表现为四肢、躯干、颜面和会阴等皮肤皮下组织水肿。发生于体腔内者，则称为积液，如心包积液、腹水、胸腔积液等。
胎儿水肿可分为免疫性和非免疫性两大类。免疫性水肿是由红细胞抗体引起的同种免疫，占胎儿水肿的10%~20%。其他原因引起的水肿为非免疫性胎儿水肿。
一、免疫性水肿
免疫性胎儿水肿主要由于血型不合导致胎儿贫血引起的。目前，已发现有50多种抗红细胞抗体可导致胎儿宫内贫血，Ｒh血型不合是最常见的，ＡＢＯ血型不合占极少数。因为ＡＢＯ血型抗体主要是ＩgＭ，不能通过胎盘。当有ＩgＧ抗体产生时，则可以通过胎盘而导致胎儿贫血以致胎儿水肿，但非常少见。
在Ｒh血型不合中，最常见的有抗Ｄ、抗Ｋ1和抗c抗体引起的胎儿贫血。Ｒh血型不合是指母亲与胎儿Ｒh中抗原存在不一致。以ＲhＤ抗原为例子，Ｄ抗原存在为Ｒh阳性，Ｄ抗原不存在为Ｒh阴性。当Ｒh阴性的母亲第一次怀上Ｒh阳性的胎儿，在没有预防的情况，胎儿红细胞会进入母体血液中，其胎儿Ｒh抗原激发母体免疫系统产生抗体，一般初次致敏产生的抗体滴度低而不致于导致胎儿贫血。当该孕妇再次怀上Ｒh阳性的胎儿时，免疫应答反应会很快发生，此次免疫应答产生高滴度ＩgＧ抗体，该抗体能通过胎盘进而攻击红细胞引起胎儿溶血和贫血。大多数Ｒh血型不合引起的胎儿或新生儿溶血性疾病是轻至中度的，仅20%~25%是重度的且在宫内表现为胎儿水肿。发生宫内水肿的孕周不一。我国汉族妇女绝大多数是Ｒh阳性的，Ｒh阴性的仅占0.34%，故新生儿溶血病极为少见，且产前的预防、监测、治疗手段都有很大的进展。现在临床上很少出现胎儿严重免疫性水肿。我国ＡＢＯ血型不合虽然较常见，占妊娠总数的20%~25%，但一般病情较轻，危害性较小，引起胎儿免疫性水肿十分罕见。
二、非免疫性水肿
ＮＩＦＨ在活产胎儿中的发生率不高，为1/~1/，但所报道的发生率尚受到水肿胎儿宫内死亡、水肿自行消退和不同地区不同检查方法等因素的影响，所以，胎儿ＮＩＦＨ的真正发生率更高。
引起胎儿ＮＩＦＨ原因有许多，其中最常见的胎儿异常包括心脏畸形、心律失常、染色体异常、复合畸形、胸部畸形、血液病、遗传性疾病、感染等，50%以上的ＮＩＦＨ由上述原因引起，另13.4%~35.8%未能发现明确病因，即使产后病理解剖也不能明确其病因。在不同地区和人种引起胎儿水肿的主要原因不同，在东南亚胎儿水肿的主要原因是纯合子a－珠蛋白生成障碍性贫血，相反，在白种人中主要是心血管异常、感染、染色体异常等原因引起的胎儿水肿。在我国华南及西南各省，较多的ＮＩＦＨ也常常是由珠蛋白生成障碍性贫血、葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏等原因引起。不同孕周胎儿水肿的主要原因不同，据报道，妊娠28周前34.5%的ＮＩＦＨ由染色体异常引起，妊娠28周后24.2%的ＮＩＦＨ由心血管异常引起。
病理生理学上，水肿的发生是由于血管内外液体交换平衡失调所致，促使液体溢出血管的驱动力为毛细血管静水压与组织间液胶体渗透压之差，而促使液体进入血管的驱动力为组织间液静水压与血浆胶体渗透压之差。充血性心力衰竭、肿瘤压迫静脉或静脉内血栓形成引起毛细血管静水压增高；a-珠蛋白生成障碍性贫血所致的血浆胶体渗透压降低、严重肾疾病引起的钠水潴留引起毛细血管静水压增高等均可引起血管内外液体交换平衡失调而导致水肿发生。此外，血管壁通透性大，血管内液体容易丢失到组织间隙，也容易出现水肿，如各种炎症感染可致血管壁通透性增加而发生水肿。
超声诊断
超声诊断胎儿水肿，须至少探及胎儿2处或2处以上液体积聚，但在早期也可能仅存在1个部位的液体积聚，对某些已经明确能产生胎儿水肿的疾病，如动静脉畸形，发现一处积液即足以诊断胎儿水肿。皮下水肿、胸腔积液、心包积液、腹水同时出现2项或2项以上即可诊断胎儿水肿。由于胎儿水肿的预后通常较差，所以超声检查者应严格遵循胎儿水肿的标准。
１、胎儿局部各全身皮肤回声低，明显增厚，至少＞0.5cm，横切躯干和四肢时，水肿增厚的低回声带与头皮强回声线明显分开，两者之间出现环状低回声带。
２、胎儿肝脾可能增大，腹围大于相应孕周。腹围/双顶径，腹围/头围，腹围/股骨长等比值异常增大。
３、胎盘增厚，厚度常＞5.0cm.胎盘肥厚可能是胎儿水肿的早期表现。
４、浆膜腔积液，包括胸腔积液、腹水、心包积液，表现为胸腔、腹腔、心包腔内出现游离无回声区，大量胸腔积液和腹水时可见胸腔、腹腔内脏器如肺或胃肠等漂浮在积液无回声区内。
５、可有胎儿心功能不全的声像表现，包括胎儿心脏三尖瓣反流，二、三尖瓣Ａ峰＜Ｅ峰，心脏扩大，心胸比值增大，心动过速，心动过缓等。
６、羊水过多，见于30%~75%的ＮＩＦＨ，晚期往往羊水过少。
７、有时超声可检出引起水肿的其他原发病灶，如肿瘤、胎儿畸形、胎盘病灶等，均有相应的超声表现。
下面对各常见原因所致的胎儿消肿进行具体阐述。
１、心血管异常 心血管异常胎儿常发生水肿，这些心血管异常包括心脏结构畸形、心脏肿瘤、心肌病、心律失常等。
⑴心脏结构畸形：据报道20%~40%的病例由心脏结构异常引起。胎儿水肿主要与右心房压和中心静脉压升高有关，此外，引起前负荷增大或后负荷增大的心脏病变也可引起胎儿水肿。左右心室的畸形均可增加右心房压和中心静脉压，然而，由于胎儿的血流循环的特殊性，单个的心脏结构缺陷很少引起胎儿水肿。一些心脏结构畸形如房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症、大动脉转位等单独存在时不会引起胎儿水肿，合并其他因素时可引起胎儿水肿。
引起胎儿水肿的常见心脏畸形有房室瓣畸形，如三尖瓣发育不良、埃布斯坦综合征、房室共道畸形等，这些心脏畸形合并唐氏综合征、内脏转位综合征及心动过缓亦可导致胎儿水肿。这些心脏畸形出现房室瓣反流引起心房压增加。就单个因素而言，继发性先天性心力衰竭的发展取决于：①房室瓣关闭不全的严重程度；②在三尖瓣发育不良及埃布斯坦综合征的胎儿中，存在左心室功能降低和卵圆孔的开放相对较少；③在ＡＶＳＤ畸形胎儿中，同时发生房室传导阻滞。
引起前负荷增大的心脏结构异常有房间隔缺损、室间隔缺损、严重房室瓣反流。引起后负荷增大的心脏结构异常有主动脉狭窄或闭锁、肺动脉狭窄或闭锁、大动脉转位、法洛四联症、单一动脉干等。这些心脏畸形均可能导致胎儿水肿。一些罕见流出道畸形合并严重半月瓣关闭不全，应用吲哚美辛等药物导致动脉导管收缩性关闭也可引起三尖瓣反流，使右心房压和中心静脉压升高，最终也产生胎儿水肿。有报道单独的卵圆孔提前关闭和狭窄也可出现胎儿水肿。
⑵心脏肿瘤：胎儿心脏肿瘤，如横纹肌瘤、血管瘤、错构瘤、黏液瘤、畸形胎瘤等，其中以横纹肌瘤最常见，这些心脏肿瘤通常不引起胎儿水肿；但如果肿瘤所在部位极易引起心室舒张充盈不全或影响房室瓣膜功能及胎儿传导系统或位于流出道引起流出道梗阻时，即使很小，也易导致胎儿水肿；如果肿瘤扬在部位和大小不引起上述因素的改变，则不导致胎儿水肿。但如果肿块很大，心脏受压明显，也可导致胎儿水肿。
⑶心肌病、心肌炎、心肌梗死、特发性动脉钙化：这些以及疾病可由许多原因引起，如感染、先天性代谢紊乱等。其常见表现是心功能不全，如心肌炎、扩张型心肌病、限制型心肌病等可出现原发性心功能不全，由于心室收缩和舒张功能不全造成全心心力衰竭，心排血量降低，导致胎儿全身性水肿。
⑷心律失常：心律失常引起心脏充盈不全，静脉压升高，淋巴回流减少，液体经过血管滤过至组织间隙增加，引起组织水肿。
通常心脏结构畸形引起的胎儿水肿预后差，大多数为宫内死亡或围生儿死亡。同样，心内横纹肌瘤所致的严重的胎儿水肿无宫内治愈方法。仅少数病例可用地高辛治疗先天性心力衰竭，如主动脉瓣狭窄胎儿水肿可给予母体地高辛治疗，再择期剖宫产分娩终止妊娠，于新生儿期再用球囊扩狭窄的主动脉可获得有效治疗。
在少数卵圆孔早闭的胎儿水肿，采用终止妊娠提前分娩是最好的治疗方法。
２、染色体异常 染色体异常是引起ＮＩＦＨ的常见原因。据报道有14%~16%的ＮＩＦＨ由染色体异常引起，这些染色体异常常见的有18三体、21三体、特纳综合征（45，Ｘ），其中最常见的是45，Ｘ。染色体异常引起胎儿水肿的原因不明。45，Ｘ引起水肿的原因可能与颈部囊性淋巴管瘤压迫颈部血管、淋巴造成血液及淋巴液回流障碍有关。不同孕周染色体异常引起的胎儿水肿的比例不同，据澳大利亚的人口资料显示，在妊娠20周前52%的胎儿水肿是由于染色体异常引起，20周后只有28%。
3、呼吸系统疾病 乳糜性胸腔积液、先天性肺囊腺瘤畸形、叶外型隔离肺、喉气管闭锁及支气管闭锁是引起胸腔积液的最常见原因，也可导致全身水肿，静脉和淋巴回流受阻是这些疾病导致胎儿水肿的主要原因。其他的呼吸系统异常，如肺淋巴管扩张、喉闭锁、肺血管瘤、纵隔畸胎瘤、膈疝等很少引起胎儿胸腔积液和全身水肿。与淋巴系统发育异常有关的其他胎儿疾病，如特纳综合征、Ｎoonnan综合征、胎儿淋巴管发育不良、多发翼状胬肉综合征、肺淋巴管扩张等易产生胎儿胸腔积液，很可能是由于局部淋巴管尤其是胸导管发育不良，导致胸腔淋巴引流障碍，产生单侧或双侧胸腔积液，以双侧常见。原发性胎儿胸腔积液如果出现胎儿全身水肿，则预后差。如果未合并胎儿全身水肿的少量单侧或双侧原发性胸腔积液到妊娠晚期可自然消失。
4、肠道异常 肠道梗阻、肠扭转、脐膨出可能与单独的腹水有关，这些疾病仅引起局部淋巴和静脉回流障碍，极少引起全身性胎儿水肿。肝炎、肝硬化、肝坏化、髓外造血活跃、血色素沉着症引起的继发性肝功能异常也可引起胎儿水肿。因肠道梗阻、病毒感染等所致的感染性（胎粪性）腹膜炎往往只产生腹水，且在肝表面、肠壁上、纵隔上可见到许多钙化点，这种单纯的腹水不属于ＮＩＦＨ范畴。
5、肾疾病 肾疾病很少引起胎儿水肿。很少有报道常染色体显性或隐性遗传性多囊肾有胎儿水肿。先天性Ｆinish型肾病常引起胎儿水肿，是由于大量蛋白尿和进行性肾衰竭使胶体渗透压降低和钠、水潴留，从而导致胎儿水肿。这种常染色体隐性遗传常出现母体血清和羊水ＡＦＰ异常升高。
值得注意的是，因膀胱以下的尿道梗阻引起的膀胱破裂产生胎儿腹水，复杂的泌尿生殖道畸形，如子宫阴道积水、泌尿生殖道瘘，特别是常染色体隐性遗传疾病Ｋaufman-Ｍckusick综合征常常引起尿性腹水，这种尿性腹水不属于ＮＩＦＨ。
6、肿瘤 与胎儿水肿有关的囊性淋巴管瘤最常发生在颈项部，多由于染色体异常所引起。胎儿其他肿瘤，如畸胎瘤（最常见，约80%的畸胎瘤发生在骶尾部，其次是颈项区）、肝血管瘤、多发性血管瘤、颅内血管瘤、脐带血管瘤、胎盘绒毛膜血管瘤、血管肿瘤和动静脉瘘畸形也可引起胎儿水肿。胎儿肿瘤引起胎儿水肿的最主要病理机制是肿瘤压迫邻近器官导致静脉回流受阻和瘤内的动静脉瘘及瘤内出血所致的贫血引起高心排血量性心力衰竭。
7、骨骼发育不良 骨骼发育不良很少引起胎儿水肿，与胎儿水肿有关的骨骼发育不良畸形，如软骨发育不全Ⅰ型、Ⅱ型，各种类型的短肋多指综合征，jeune综合征，成骨发育不全等，大多数是致死性畸形，致死的主要原因是严重的胸廓和肺发育不良。骨骼发育不良畸形常于妊娠早期出现颈背部水肿，这种水肿与结缔组织性质发生改变有关，且主要与细胞外间质性质发生改变有关。对于致死性骨骼畸形引起的胎儿水肿，一般不主张宫内治疗。
8、出血 急性大量胎儿－母体之间输血导致胎儿死亡，不出现胎儿水肿。如果胎儿母体或双胎胎儿－胎儿之间存在慢性反复性输血，将导致严重胎儿贫血和高心排血量性心力衰竭，继而发生胎儿水肿、胎盘厚、骨髓外造血系统活跃，表现为肝大。少数胎儿颅内出血，尤其室管膜下出血也与胎儿水肿有关，其他严重创伤、血小板减少、胶原病、动静脉瘘畸形以及肠穿孔也引起出血和胎儿水肿。
9、感染 由于母体细菌、病毒、寄生虫感染可通过母体胎儿传播，引起与感染性因素有关的ＮＩＦＨ，该原因所致胎儿水肿占ＮＩＦＨ的5%－10%，发生感染危险性最高的时期为妊娠14~24周，引起水肿的原因很复杂。常为多种因素的综合作用。
病毒感染的心肌炎也是引起先天性心力衰竭的重要原因，从而引起ＮＩＦＨ，表现为腹水、头皮水肿、肝脾大、肠管强回声和肠管扩张、胎盘肥厚、羊水过多。先天性病毒感染的围生儿病死率高达50%。
10、血红蛋白病 在所有血红蛋白病中，a-珠蛋白生成障碍性贫血可导致胎儿水肿。其中绝大多数病例是由于不同类型的基因缺失所引起。仅在罕见病例是因基因突变而缺失所致。在东南亚有5%－15%的人群为杂合子a-珠蛋白生成障碍贫血携带者。因此，纯合子a-珠蛋白生成障碍贫血或Ｂart血红蛋白病是东南亚胎儿水肿的最常见原因，占ＮＩＦＨ的60%－90%，也占该地区围生儿死亡的1/4。
本病主要特征是贫血，血红蛋白为3－10g/di，心脏肥大、肝脾大、胎儿水肿[包括腹水、胸腔积液、和（或）全身皮肤水肿]、胎盘肥大、羊水过多、晚期羊水过少。水肿由血浆胶体渗透压降低和心力衰竭引起。大多数胎儿于妊娠30~40周死于宫内或产后不久死亡。这些表现产前超声能探测到。
临床处理及预后
胎儿水肿的预后很大程度上取决于引起水肿的病因。如果是心脏畸形、染色体异常引起的，预后较差。也有些胎儿胎儿水肿可以行宫内治疗，但宫内处理方法要依水肿的原因而定，一般来说，当水肿持续存在且胎儿成熟，可以在严密产前监护下行期待疗法。如胎儿因室上性心动过速导致心力衰竭而发生水肿，可尝试母体用地高辛、β受体阻滞药、维拉帕米等来纠正。
母体方面的并发症主要有先兆子痫发生率升高，据报道可见于50%的病例中，并可能引起早产及被迫终止妊娠。
一般来说，非免疫性的胎儿水肿再发风险低。
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