一、患者信息及影像
患者：男性，57岁。
主诉:言语不清伴头晕2周，加重5天。
现病史：患者于2周前无明显诱因下出现言语不清，呈口吃样，可正确对答。期间伴有头晕感，发作持续时间不一，数分钟至半小时左右，每天发作数次，休息后可自行缓解。患者无头痛，无恶心呕吐，无声音嘶哑，无四肢活动障碍及发作性抽搐，无饮水呛咳，无吞咽困难，无四肢麻木。5天前，患者感情况较前明显加重，吐字含糊，偶有言语困难，难以连续性言语，头晕性质同前。为求进一步治疗，来我院就诊。发病来，患者神志如上述，精神软，睡眠安，胃纳可，大小便自主，体重未见明显减轻。
既往史：患者诉10年前因意外至右侧大拇指肌腱损伤，大拇指活动受限。8年前因车祸至左下肢足背损伤，予以对症治疗，现恢复情况可。
实验室检查：查体：T37℃,P78次/分，BP/98mmHg，R20次/分，患者神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，直径约2mm，右上肢食指及拇指麻木，拇指活动受限明显，余肢体活动自主。言语不清，吐字含糊，可正确对答。鼻唇沟右浅，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ级，肌张力两侧对称，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及。
超声：无。
CT/MRI扫描：MR扫描：MRI头颅检查采用GETwinspeed3.0TMR扫描仪，8通道头部线圈行常规平扫：FSET2WI、SET1WI、DWI和FLAIR检查。增强扫描经前臂静脉注射Gd-DTPA0.1mmol/kg后，行横轴面、冠状面和矢状面检查。
二、病例问答挑战
问题一医看
答案解读：B
解析：该患者在行MR平扫后，宜直接进行MR增强扫描。结合增强后的冠状位、矢状位图像，可以更好地显示病灶与周围组织结构的关系，故B为最佳选项。增强后左额叶皮层下白质病灶呈不均匀环形、线样及结节样强化，周围水肿无强化。
问题二据以上临床资料与MR表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）A左侧额叶胶质瘤
B左侧额叶转移瘤
C左侧额叶脑脓肿
D左侧额叶脱髓鞘假瘤
E左侧额叶淋巴瘤
答案解读：D
解析：
手术所见
左额中回皮层见肿瘤，灰黄色，质软，血供丰富，约4×3×2.5cm，与脑组织边界欠清，周围脑组织水肿明显。
病理所见
组织细胞增生，部分区为泡沫细胞聚集，淋巴细胞散在增生并围绕血管明显增生，部分区片状坏死。
病理诊断
脱髓鞘假瘤
组织细胞增生，部分区为泡沫细胞聚集，淋巴细胞散在增生并围绕血管明显增生，部分区片状坏死。
三、诊断分析思路
本病例影像学表现提示的诊断线索MR平扫可见左侧额叶皮层下白质结节状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI呈等高信号，大小约29mm×19mm，病灶边界欠清，灶周见片状水肿，周围脑实质受压。MR增强后，病灶呈不均匀环形、线样及小结节样强化,周围水肿无强化。
本病例的读片思路（1）发现病变与认证
本病例MR平扫发现左侧额叶病灶较为容易，但MR增强扫描十分必要，一是易于显示病灶及周围组织结构关系，二是有助于判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为呈不均匀环形、线样及小结节样强化，周围伴有无强化水肿带。
（2）定位诊断
定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，结合横断位、冠状位等多方位、多序列观察，确定病灶属于左侧额叶皮层下白质较容易。
（3）定性诊断
本病例特点为临床上57岁老年男性，2周前无明显诱因下出现言语不清伴头晕，近5天来加重。左侧额叶皮层下白质出现实性占位，周围伴明显水肿。单从患者年龄、临床表现和实性病灶MR表现来说易考虑为左侧额叶胶质瘤。因此，本病例术前正确诊断的可能性与概率是很小的。
四、诊断与鉴别诊断
诊断要点本病例的特点为老年男性患者，有言语不清伴头晕病史。MR上可见左侧额叶皮层下白质结节样异常信号，周围可见水肿带，增强后实性部分呈不规则环形、线样及小结节样强化，周围水肿无强化。根据本病例的MR现，术前易考虑为“左侧额叶胶质瘤”。如诊断医生开阔诊断思维，并具有较丰富的临床经验，考虑到患者起病较急，增强扫描有开环样强化，也应将脱髓鞘假瘤列入诊断，但本例患者老年男性，病灶为发生在皮层下的孤立结节，周围伴明显水肿，或多或少干扰了正常的分析与判断，因此，该病例做出脱髓鞘假瘤的诊断难度较大。
鉴别诊断（1）胶质瘤
幕上低级别胶质瘤增强扫描无强化或轻度强化,水肿较轻；而高级别胶质瘤多见于中老年人,形态多不规则，内部信号更趋向于不均匀，增强扫描呈闭环型强化，环壁较厚而毛糙,病灶周围水肿较明显。
（2）淋巴瘤
位于白质深部，无病灶垂直于侧脑室特征，增强扫描呈斑片状或结节状强化，典型者呈“握拳征”。
（3）转移瘤
具有原发肿瘤病史，绝大多数为老年患者,病灶常见于灰白质交界区,周围水肿较重,具有“小病灶、大水肿”的特点,增强扫描肿瘤呈结节状或环状明显强化,环壁完整,厚而不规则。
（4）脑脓肿
有明显的感染病史,实验室及脑脊液检查呈阳性,病灶多位于灰白质交界区,无垂直于侧脑室分布的特点,增强扫描强化的脓肿壁薄而均匀,内壁光滑而有张力感,邻近脑膜明显强化。
病例供稿：温州医院放射科杨运俊主任医师
专家点评脱髓鞘假瘤多急性或亚急性起病，发病前多有疫苗接种史或病毒感染史，影像学检查多提示脑白质病变为主，强化呈非闭合性或垂直于脑室，试行激素治疗后病灶水肿或强化明显减轻或消失。本病例特点为临床上57岁老年男性，2周前无明显诱因下出现言语不清伴头晕，近5天来加重。左侧额叶皮层下白质出现实性占位，周围伴明显水肿。单从患者年龄、临床表现和实性病灶MR表现来说易考虑为左侧额叶胶质瘤。但是，仔细观察病灶本身，如病灶为发生在皮层下的孤立结节、周围伴水肿、增强后的不完整环形、病灶实性组织少及冠状位增强似乎另有一结节等信息，再结合此病人的临床上是以言语不清为主要症状，这极大将我们的诊断思路引向脱髓鞘假瘤上来。所以开阔诊断思维，结合临床信息，考虑到患者起病较急，增强扫描有开环样强化，也应将脱髓鞘假瘤列入诊断。鉴别诊断要与好发于皮层及皮层下的肿瘤鉴别，如少突胶质细胞瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤。前者以癫痫为主要症状，发生位置表浅，常位于额颞叶皮层及皮层下，肿瘤形态不规则，瘤内钙化是其主要特征，可囊变，瘤周水肿轻，增强特征呈轻度或无明显强化。胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET）：发病年龄20岁以前，也已癫痫为主要症状，病程长，好发于颞叶，常单发，以囊性成分为主，边界清楚，部分病灶内可见分隔，钙化相对少见，影像学表现具典型的“三角征”，强化不明显等可与之鉴别。
点评专家：医院影像中心周俊林教授
医看
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