唐华容医师
唐华容，医院妇放科副主任医师，医学博士，从事宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌、外阴癌等妇科肿瘤的放射治疗和晚期妇科肿瘤的综合治疗（挽救性放疗、全身化疗、免疫治疗和靶向治疗）。主持和参与项目、国家自然科学基金、国自然面上项目、省自然基金、卫生厅等各级课题10余项；第一作者身份发表论文10余篇。病例介绍
基本情况郦某某，女，52岁，汉族。
诊断宫颈癌术后复发放化疗后伴广泛转移（脑、肺、肾、骨、软组织）病史初始治疗：-04，因“阴道异常出血2月”在外院就诊，诊断为“宫颈癌IB期”。
-04-23，行广泛子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。术后病理：宫颈中分化鳞癌浸润浅纤维肌层（1/3肌层），大小4.5*2.5*1.0cm，未见明确癌栓，切缘阴性，淋巴结（左盆腔14颗，右盆腔20）均阴性。术后未行辅助治疗。
第一次局部复发的治疗：
-07-17外院术后复查MRI提示：阴道残端左后侧小团块肿物，考虑肿瘤复发。
妇科查体：外阴无殊，阴道粘膜光，阴道残端上方可触及一结节，直径约1.6cm，固定。
一般检查：血常规及肝肾功能，凝血功能等基本正常。肿瘤指标SCC：5.1ng/ml。
影像学检查：
-07-25，医院“PET-CT”提示：阴道残端后方结节，考虑复发。
-07-26，医院“B超”提示：双锁骨上及腹股沟区未见明显异常肿大淋巴结。
-07-27，医院“胸部+上腹部CT”提示：左肺舌段实性小结节影，建议随访复查。上腹部CT未见明显异常。
病理检查：
-08-14，医院（盆腔肿块穿刺）纤维组织内见鳞状细胞癌。
治疗计划：盆腔放疗+同步顺铂单药增敏+全身化疗
-08-14至-10-09日，先体外盆腔野放疗，IMRT技术，PTV剂量（盆腔淋巴引流区）cGy/cGy/25F，PGTV(残端肿块)剂量cGy/cGy/25F，后续采用局部插植给予残端肿瘤加量，累积肿瘤局部剂量EQD2=86.3Gy。体外放疗期间顺铂60mg同步化疗5程。
放疗结束后四周复查：
-11-07，SCC：1.50ng/ml
-11-06，盆腔MRI：宫颈癌术后改变，残端略饱满。
-11-05，胸部+上腹部CT：左舌段实性小结节影，考虑转移，较前增大。上腹部CT未见明显异常。
肺部病灶：PD
继续给与患者行全身化疗，TP（紫杉醇+顺铂）。
-11-07至-02-28，医院医院完成6程全身化疗。期间2程化疗后行“胸部CT”检查提示：原左肺舌段实性结节影边界不清，病灶较前缩小。提示化疗有效。
肺部病灶继续进展的治疗：
6程化疗结束后4周后复查
-03-23日，胸部+上腹部CT：左肺舌段实性结节，较前明显增大，远端阻塞性不张。上腹部CT未见明显异常。
-03-23日，盆腔MRI：阴道残端未见明显占位灶。
-04-01，CT引导下肺部肿块穿刺提示（左肺）低分化鳞状细胞癌，结合病史，考虑宫颈癌转移。
治疗计划：考虑患者仍为单发孤立性转移病灶，给予病灶局部放疗。
-04-14至-05-12日，肺部转移病灶局部放疗，VAMT技术，剂量66Gy/3Gy/20Fx。治疗结束后，患者因腰椎间盘突出，医院做理疗，未按时返院复查，未进行疗效评估。
全身广泛转移的治疗：
-07-28，患者因“左侧大腿明显胀痛1周”再次就诊，NRS评分=6分，阵发性干咳，少痰。
一般查体：体力活动状态（PS）3分，轮椅推进，痛苦面容，左侧大腿处明显压痛，因疼痛不能直立。
妇科查体：外阴无殊，阴道粘膜光，宫颈残端放疗后改变，质偏硬。
一般检验：血常规提示血红蛋白88g/l；肾功能提示肌酐95umol/l；肝功能：白蛋白33.1g/l。SCC：70ng/ml。
-07-29，医院，PETCT：阴道残端上方小结节，FDG代谢增高，考虑转移，左肺门不规则软组织增厚，FDG代谢增高，恶性考虑，伴阻塞性肺炎，双肺多发小结节，FDG代谢增高，转移考虑；4L小淋巴结，FDG代谢增高，转移不除外，双肾多发结节肿块，FDG代谢增高，转移考虑，L1椎体附件、右侧髋骨翼骨骨质破坏伴软组织肿块形成，左侧股骨颈及股骨头骨质异常,FDG代谢增高，骨转移考虑，左侧顶叶环形高密度结节伴灶周水肿，FDG代谢增高，转移可能，右背部、右上臂肌肉间隙、右侧股骨上段肌间隙局灶性FDG代谢增高，转移不除外。
-08-02，脑部MRI：左侧顶叶结节影伴脑水肿，转移可能性大；
-08-03，颈部+胸部CT：左肺门多发肿大淋巴结，两肺多发小结节影，考虑转移；
-08-06，盆腹部CT：1.盆底结节，不除外转移，2.左侧股骨及右侧髂骨、腰1椎体多发骨转移，3.两侧肾脏多发占位灶，首先考虑转移瘤。
患者放化疗中不断进展，提示对放化疗抵抗，目前全身广泛转移，伴肾功能不全,贫血，营养状态差。
治疗计划：百泽安+白蛋白紫杉醇+安维汀+姑息性放疗+对症支持处理。
-08-04、-09-01、-09-29、-10-27，-11.24完成了5程治疗[白蛋白紫杉醇mg（QW*28天）+百泽安mg（4周方案）+安可达（mg4周方案）]
-08-05至-08-18日，行左侧股骨转移病灶姑息性放疗（30Gy/3Gy/10Fx）
-09-10，脑部病灶在外院行γ刀治疗，50%剂量曲线包绕，中心剂量40Gy，周边剂量20Gy
同时每4周一次唑来膦酸静滴。
疗效评价4程治疗后的疗效评价：
-11-25，SCC：1.1ng/ml，
-11-19，胸部CT：原两肺细小结节，本次基本未见显示。
-11-18，腹盆CT：对比.09.21日片，盆底小结节较前相仿，双肾转移瘤较前缩小，左侧股骨及右侧髂骨、L1椎体多发骨转移，部分较前成骨改变。
肺部病灶CR;肾脏病灶PR;软组织近CR；脑部病灶PR；盆底病灶SD
主要副反应：II度白细胞减少，III度血红蛋白减少，I度血小板减少。肝肾功能正常、甲状腺功能正常、心肌酶谱正常。
影像学评估：
（左：20-07-31肺部CT；右：20-11-19肺部CT）肺部病灶CR
（左：20-08-05腹盆腔CT；右：20-11-18腹盆腔CT）肾脏病灶PR
（左：20-08-05腹盆腔CT；右：20-11-18腹盆腔CT）L1椎体软组织病灶：近CR
（左：20-08-05腹盆腔CT；右：20-11-18腹盆腔CT）左侧髂骨病灶
（左：20-09-07T2；右：20-11-18T2）脑部病灶PR
病例小结
宫颈癌术后复发放化疗后患者，出现全身广泛转移（脑、肺、肾、骨、软组织），该患者肿瘤对放化疗抵抗，一般情况差（肾功能不全，营养状态差，贫血等），百泽安+白蛋白紫杉醇单药+安可达在该患者的治疗中显示出了较好的协同疗效，该患者目前疗效评估PR，治疗耐受性良好。
专家点评
楼寒梅教授
楼寒梅教授，医院妇瘤放疗科主任，主任医师，硕士生导师。中国抗癌协会近距离治疗专委会常委；浙江省医学会肿瘤学分会委员；浙江省医学会妇科肿瘤学分会委员；浙江省抗癌协会妇科肿瘤专委会委员；浙江省抗癌协会肿瘤精准诊治专委会委员；中国医师协会放射治疗专委会妇科肿瘤学组委员；中华整形外科分会淋巴水肿学组委员。大部分早期宫颈癌可以通过手术治疗获得治愈，局部晚期宫颈癌最主要的治疗手段是同步放化疗，而晚期及复发宫颈癌的治疗手段有限，5年生存率不到20%。NCCN指南建议在宫颈癌初次治疗后的两年内应每3-6个月进行复查，在接下来的3年每6个月复查一次，由于大多数复发发生在一线治疗后的36个月内，对高危患者应缩短随访间隔。如果怀疑患者复发，应进行活检以确认复发，并结合PET或CT等影像学评估疾病的程度和指导治疗。
复发转移性宫颈癌患者的治疗是临床医生面临的一大挑战，以铂为基础的化疗联合抗血管生成抑制剂贝伐单抗是局部治疗无效的转移性、复发性宫颈癌的首选治疗方法，不耐受者、肾功能不全者可采用卡铂，目前疗效依然受限制，近年来，免疫检查点抑制剂治疗这部分复发、难治性宫颈癌取得了突破性的进展,代表性药物帕姆单抗已获得美国FDA批准以及NCCN指南推荐。本例患者系宫颈癌术后出现复发和转移，即使行常规放化疗后，仍然不能控制病情，并出现全身广泛转移，同时一般情况差，传统治疗效果甚微，是非常经典的复发转移性、难治性宫颈癌病例。患者应用PD-1抑制剂“替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇单药+贝伐单抗之后，病情获得部分缓解。该例患者所使用的替雷利珠单抗（百泽安）是PD-1单克隆IgG4抗体，为国产原研药物，其抗体Fab段与PD-1结合位点面大，相比其他PD-1单克隆抗体，能够更彻底阻断PD-1与PD-L1结合，且具有更加优异的结合动力学表现，抗肿瘤作用更强。替雷利珠单抗优异的药理学特性也是患者能够从联合治疗中获益的可能的因素之一。
病例思考
高玉华教授
高玉华教授，医院妇科副主任。中国抗癌协会近距离放射治疗专业委员会常委；中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会近距离治疗学组委员；华人肿瘤放射治疗协作组第一届放射免疫工作委员会辽宁分会委员；中国妇幼保健协会妇科肿瘤防治分会委员；辽宁省预防医学会妇女保健分会常委；辽宁省抗癌协会妇科肿瘤分会委员；辽宁省细胞生物学会妇科肿瘤分会理事；中国疾控中心特聘“农村地区宫颈癌监测试点项目国家级专家”。擅长：宫颈癌根治性放疗，三维腔内后装放疗，近距离组织间插植放疗技术，复发及重症宫颈癌的免疫、靶向等综合治疗，妇科恶性肿瘤围手术期的辅助放化疗。宫颈癌的筛查及早诊早治。PD-1抑制剂目前多用于复发以及转移性宫颈癌的后线治疗，是常规治疗手段无效之后的挽救性疗法。但是我们在这例患者中观察到了免疫检查点抑制剂的良好疗效，同时也有多项临床试验，包括Keynote-，Keynote-及Checkmate-，证明了PD-1抑制剂在复发性、转移性宫颈癌治疗中的有效性。但并不是所有的患者都能从PD-1抑制剂的治疗中获益，在有能力的单位中，应该评估肿瘤组织PD-L1的表达、肿瘤浸润淋巴细胞、肿瘤突变负荷，从而鉴定出最有可能从PD-1抑制剂治疗中受益的患者。替雷利珠单抗在该病例上所展示的疗效，提示未来我们可以应用相同方案治疗同类患者。鉴于替雷利珠单抗的良好疗效，该药物能否成为复发性、转移性宫颈癌的一线治疗，也值得期待。
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